미승인 최신약물까지 대거 반영
경구용 DAA 발빠르게 수용…인터페론 프리요법 시대 열어

C형간염 가이드라인 분야는 단연 적극적인 선별검사의 시행과 최신 경구용 바이러스직접작용제제(DAA)가 화두에 올랐다.

HCV 항체 양성자 RNA 검사로 감염여부 확진

최근 C형간염바이러스(HCV) 선별검사는 학계의 이슈가 되고 있다. 의료 투입비용 대비 효과를 고려해서라도 우리나라 실정에 맞는 40대 이상 생애전환기 검사 항목에 포함시켜야 한다는 의견이다.

때문에 이번 가이드라인에선 HCV 항체 양성자에선 혈중 HCV RNA 검사를 실시해 감염여부를 확진해야 한다는 내용을 강력 권고했다(A1). 또 항바이러스 치료 전에는 HCV RNA 정량검사와 HCV 유전자형 및 유전자아형(1a/1b) 검사를 시행해야 한다는 것도 같은 수준으로 추천했다.

경구용 DAA 대거 포진

무엇보다 관건은 최신 항바이러스제 분야다. 최근 시장에 속속 도입되기 시작한 새로운 치료약제들, 즉 경구용 DAA가 대거 포진했다는 점이다. 약제의 작용부위에 따라 HCV NS3/4A 단백분해효소억제제(PI), NS5A 억제제, NS5B 중합효소억제제 등이 있는데, 이번 가이드라인엔 11월 현재까지 승인을 마친 다클라타스비르와 아수나프레비르를 비롯한 소포스부비르, 소포스부비르 + 레디파스비르 복합제와 아직 승인이 안 된 옴비타스비르 + 파리타프레비르 + 리토나비르와 다사부비르 4제요법, 시메프레비르 등이 이름을 올렸다.

약물치료 관련해선 6가지 유전자형 가운데 국내에 발생빈도가 높은 1b형(45~59%)과 2a형(26~51%)에 초점을 맞춰 권고사항의 변화를 알아봤다<표>.

학회가 가이드라인 최종 수정본을 공개하며 DAA 제제에 강조한 부분은 가능한 최근까지의 모든 데이터를 업데이트한다는 데 있다. 여기에도 조건은 붙는다. 최근의 흐름에 따라 DAA를 중심으로 권고는 하지만 인터페론제제의 효용성을 어느 정도 인정하겠다는 것.

C형간염 가이드라인 개정위원장인 정숙향 교수(서울의대 분당서울대병원 소화기내과)는 "임상 데이터가 충분한 약제부터 우선적으로 기술했으며, 당연 효과가 좋은 약제를 먼저 언급했다"고 강조했다. 여기엔 국내 실정을 고려해 시장에 허가된 약제를 먼저 추천했다는 설명이다.

때문에 추천 순서도 언급됐다. 유전자형 1형에선 △소포스부비르 + 레디파스비르 복합제(근거수준 A1)를 필두로 △옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르(A1) △다클라타스비르 + 아수나프레비르(A1) △소포스부비르 + 시메프레비르(근거수준 B1) △다클라타스비르 + 소포스부비르(A1) △소포스부비르 +페그인터페론(P)/리바비린(R)(근거수준 A2) △P/R(A2) 등의 순이었다.

단 유전자아형 1b형 환자에선 다클라타스비르와 아수나프레비르를 병합한 24주 치료에 있어 치료 전 내성관련변이(resistance associated variants, RAV) 검사를 시행하고 변이가 검출될 경우 다른 약제로 전환할 것을 명시했다(A1). 급여까지 거머쥔 다클라타스비르 + 아수나프레비르 병용요법에 유전자 내성문제가 지적되는데, 이들 병용요법을 투여하기 위해선 내성검사(NS5A Y93H 또는 L31)를 조건으로 달았다.

양쪽 유전자 모두에 내성변이가 생긴 환자에서는 변이가 생기지 않은 환자군(SVR 90% 수준)과 비교해 SVR이 30%대로 감소해 치료효과가 낮았기 때문.

유전자형 2형의 경우 인터페론 포함 요법에선 지난 2013년 가이드라인과 큰 차이가 없다. 이는 인터페론의 효과 판정의 기준이 되는 유전적 다형성 IL28B CC형이 국내엔 90%에 육박하는 수준으로 많기 때문이다.

다만 치료경험이 없는 환자 대상의 DAA 병합요법에선 소포스부비르 + 리바비린 12주 병합요법만은 근거수준 A1으로 강력 권고했고, 이 외 C형간염 및 대상성 간경변증 환자에선 다클라타스비르 + 소포스부비르 12주 병합요법을 근거수준 C1으로 비교적 낮게 책정했다. 이는 동일 환자군에서 페그인터페론 알파와 리바비린 24주 병합요법이 근거수준 A1으로 강력 추천된 것과는 분명 비교되는 부분이다.

그럼에도 치료경험이 있는 환자의 경우 소포스부비르 + 리바비린 12주 병합요법을 가장 유효한 옵션으로 추천했다(A1).

이어 유전자형 3형에선 2형과는 일부 차이가 포착됐다. 소포스부비르 + 리바비린 24주 병합요법과 다클라타스비르 + 소포스부비르 12주 병합요법이 같은 A1 수준으로 권고된 것. 여기에서도 대상성 간경변증이 동반된 경우는 리바비린 추가 여부를 결정해 24주간 치료를 의료진의 재량에 맡겼다.

인터페론 포함 요법도 같은 수준의 권도등급을 주었다. 소포스부비르 + 페그인터페론 알파 및 리바비린 12주 병합요법이 강력 추천된 것(A1). 이와 관련 치료경험이 있는 해당환자에선 소포스부비르 + 페그인터페론 알파 및 리바비린 12주 병합요법이 다클라타스비르 + 소포스부비르 12주 병합요법과 함께 가장 높은 수준의 권고수준을 받았다(A1).

한편 B형간염과 마찬가지로 약제 순응도 및 약제간 상호작용 문제에 대해서도 언급이 있었다. 정 교수는 "치료 순응도가 낮으면 RAV의 발생, 바이러스의 돌파현상, 치료 후 재발 등으로 치료 실패율이 높아지므로 치료 전 환자에게 철저한 치료 순응도와 약제 부작용에 대한 교육이 필요하다"고 말했다.