[기획-1]차세대 DAA 도입으로 '물꼬' 생애전환기 선별검사로 '박차'
| 올해 우리나라 C형간염 관리전략으로 다양한 쟁점들이 쏟아져 나올 것으로 보인다. 해외는 C형간염 유병률이 간과할 수 없는 수준이라지만, 국내는 평균 1% 안팎. 그럼에도 적극적인 선별검사(screening test)의 시행과 혁신적 신약들의 약가를 놓고 연일 이슈가 불거지는 이유는 무얼까.
일단 간암과 C형간염이 불가분의 관계에 있다는 게 핵심이다. 국내는 간암 환자의 20%가 C형간염이 원인이 된다. 때문에 학계는 C형간염에 대한 인식을 제고하고, 숨어 있는 환자를 조기에 선별하자는 데 의견을 모은다. 차세대 DAA(바이러스직접작용제제)의 등장으로 해당 질환을 완치의 개념으로 받아들이는 의료진의 수가 늘었다는 점도 여기에 힘을 보탠다. 40대 이상에서 C형간염을 생애전환기 건강검진에 추가하는 것이 비용 효과적이라는 데이터도 최근 확보됐다. 하지만 경구용 신약의 도입과 약가는 여전히 이슈다. 인터페론 기반 치료에서 차세대 경구용 DAA로 패러다임의 변화가 시작된 지 2년이 지났지만, 약값이 계속 거론되는 것은 분명한 골칫거리. 현재의 약가를 잡자니 국내 도입이 취소될 수 있고, 치료가 지연되면 추후 간경화나 간암 등이 발생해 의료비용이 몇 곱절은 늘어난다. 첩첩산중(疊疊山中)인 셈이다. C형간염과 관련 최근 학계에서 논의되는 주요사항과 학회 정책 추진방향에 대해 짚어봤다. 1. 차세대 DAA 국내도입 물꼬, 비용 이슈 함께 늘어 |
국내 경구용 DAA 전성시대…선택 옵션 다양
"C형간염 치료는 차세대 경구용 DAA 시대에 접어들었다"는 표현이 자주 거론된다. 틀린 말도 아니다. 개발 중이거나 해외에선 이미 허가를 받고 시판 중인 DAA는 즐비하다.
국내 도입된 첫 DAA로는 C형간염바이러스(HCV)의 NS5A 억제제인 다클라타스비르(제품명 다클린자)와 NS3/4A 단백분해효소 억제제인 아수나프레비르(제품명 순베프라)가 있다. 이들 병용요법은 지난 7월 말 허가를 받은 지 3개월 만에 급여까지 손에 넣었다. 가격도 24주 치료에 환자 부담금 260만원 수준으로 예상보다 저렴했다.
또 차세대 DAA로는 가장 높은 지속바이러스반응(SVR) 비율을 입증한 소포스부비르(제품명 소발디) 역시 지난 10일 대한간학회 연례 학술대회 첫날 국내 승인 소식을 알렸다. 소포스부비르에 레디파스비르를 섞은 하보니는 10월 중으로 허가가 기대되는 상황이다. 향후 차세대 경구용 DAA 선택 옵션이 넘쳐날 것이란 예상도 지나친 표현은 아니다.
하지만 급여까지 거머쥔 다클라타스비르 + 아수나프레비르 병용요법에 유전자 내성문제가 지적된다. 학회에서도 이들 병용요법을 투여하기 위해선 내성검사(NS5A Y93H 또는 L31)를 조건으로 달았다. 양쪽 유전자 모두에 내성변이가 생긴 환자에서는 변이가 생기지 않은 환자군(SVR 90% 수준)과 비교해 SVR이 30%대로 감소해 치료효과가 낮았기 때문이다.
한켠에선 번거로움을 이유로 처방이 제한될 수 있다는 의견이 나온다. 하지만 간학회 관계자는 "최근 병원 내 코호트 연구에서 다클라타스비르와 아수나프레비르 병용요법의 효과를 평가할 때 굳이 유전자 내성변이를 검사하지 않았다"며 "치료 효과가 떨어지는 내성변이 환자들의 분포가 결과에 영향을 미칠 만큼 많지 않고, 치료에 반응이 없다면 다른 옵션을 고려할 수 있기 때문에 실제 큰 어려움은 없다"고 평가했다.
"2030년 국내 C형간염 박멸 기대…간암·간경변 치료비용 부담 줄 것"
이들 신약의 등장으로 C형간염 퇴치에 대한 기대감은 여느 때와 다르다. 학계 간전문가들이 내린 결론은 명확했다. 향후 15년 이내에 국내에서 HCV의 퇴치가 가능해질 것이라는 분석이다.
신규 감염자의 발생이 낮고, 환자군이 대부분 고령이며, 비교적 치료가 용이한 유전자형 1형과 2형이 많기 때문이다. 결국 치료 효과를 판정하는 SVR을 90% 이상까지 끌어올린다면 HCV의 박멸이 먼 얘기만은 아니라는 결론이다.
현재 치료성과만 따져봐도 SVR은 유전자형 1형에선 55%, 2형에선 85% 수준으로, 차세대 DAA의 도입에 따른 바이러스 박멸 전략을 적용할 경우 두 유전자형 모두에서 90% 수준을 내다보고 있다. 이로 인해 간질환 관련 사망을 비롯한 간암 및 간경변 관련 질병 부담 역시 급감할 것이라는 예상이다.
C형간염 인식 저조…향후 간암 진행이 문제
하지만 장밋빛 미래를 논하기엔 현실적 괴리감이 크다. 지난 2013년 일반 성인을 대상으로 진행된 온라인 조사결과가 이를 대변해 준다.
'C형간염 선별검사를 받아본 적이 있느냐'는 질문에 '그렇다'고 답한 인원은 10.4%, 나머지는 전혀 들어본 적이 없거나 검사를 권유받지 않은 이들이었다. 반면 B형간염과 관련 'B형간염 항원 혹은 항체를 가지고 있느냐'는 질문에 정확히 '아니오'라고 답변한 인원이 절반에 가까운 45.4%로 집계돼, 질환 인지도 면에서 큰 차이를 보였다.
대한간학회 가이드라인 개정위원장인 정숙향 교수(분당서울대병원)는 "간질환 관련 사망률은 인구 10만명당 36명으로 당뇨병이나 고혈압, 폐렴에 의한 사망률보다 높은 것으로 나타났다. 이 가운데 C형간염이 직접적인 원인이 된 경우는 약 6명으로 적지 않은 수준"이라고 말했다.
관건은 C형간염이 제대로 치료되지 않아 간세포암(HCC)으로 진행한 경우다. 2013년 직접의료비용 통계 결과에 따르면 만성 C형간염이 간암으로 진행된 경우 치료비용은 7~8배까지 증가하는 것으로 조사됐다. 더욱이 간암 환자에서 간이식을 하게 될 경우 의료비용은 다시 또 10배가 뛰었다.
결과적으로 C형간염 환자가 간경화나 간암으로 진행하면 70~80배가 오른 치료 비용을 고스란히 떠안아야 한다는 분석이다.
환자 절반 치료 거부…인터페론 치료 10명 중 1명꼴
확진된 환자에서 항바이러스치료를 시작하는 것에도 다양한 문제를 야기한다. 현재 75세 이상의 고령이거나, 간암 환자, 비대상성 간경화 환자는 인터페론 기반 치료 부적합 환자로 분류된다.
이 외 의료진의 권고에도 불구, 치료를 거부한 환자가 절반(48%) 수준이었다. 인터페론 치료의 이상반응에 대한 두려움이 주된 이유였고, 급여가 되는 페그인터페론 치료조차 비싸다고 생각하는 환자가 많았다는 데 주목할 만하다.
또 건강보험심사평가원(HIRA) 조사결과 현재 항바이러스 표준치료인 페그인터페론 + 리바비린 병용요법은 전체 11.4%에서만 시행됐다. 이번 간학회 학술대회에 초청 연자로 방한한 미국 스탠포드의대 소화기내과 레이 킴 교수는 "사회 경제적 치료비용의 막대한 지출을 감내해야만 하는 간경화 및 간암 환자에서 C형간염은 B형간염 못지 않은 주요 원인"라고 지적하면서 "C형간염에 간경화가 동반된 환자는 간암의 발생이 증가한다"고 통계치를 설명했다.
기타 암과 달리 간암은 기저질환에 대한 원천적인 치료가 가능하기 때문에 예방적 치료가 중요한 역할을 한다. '적극적인 항바이러스 치료가 가능해지면 간암을 예방하는 데 확실한 효과가 있다'는 주장이 설득력을 갖는 이유다.