[메디칼업저버 박선혜 기자] 2형 당뇨병(이하 당뇨병) 환자의 지방간질환 관리 중요성이 커지고 있다.

미국간학회(AASLD), 미국임상내분비학회(AACE) 등에 이어 미국당뇨병학회(ADA)도 당뇨병 환자 그리고 당뇨병 전단계 성인을 대상으로 보편적 지방간질환 선별검사를 해야 한다는 데 방점을 찍었다.

ADA는 이 같은 권고안을 담은 2023년 당뇨병 가이드라인을 23~26일 미국 샌디에이고에서 열린 ADA 연례학술대회(ADA 2023)에서 공개했다. 개정된 권고안은 Diabetes Care 온라인판을 통해 발표하는 가이드라인에 24일 반영됐다.

이번 개정은 간질환이 당뇨병 환자에게서 확인되는 주요 합병증이고, 당뇨병 환자가 비알코올 지방간염(NASH)을 포함한 비알코올 지방간질환(NAFLD)을 동반할 경우 나타나는 위험이 상당하다는 점에서 진행됐다.

ADA에 따르면, 간질환은 당뇨병 환자의 최대 70%에 영향을 미친다. 뿐만 아니라 당뇨병 전단계 및 비만한 1형 당뇨병 환자에서도 간질환을 어렵지 않게 확인할 수 있다. NAFLD는 당뇨병 환자에게서 확인되는 가장 흔한 간질환으로, 간경화 및 간암을 유발할 수 있으며 심혈관질환 그리고 사망 위험 증가와 연관됐다. 

ADA의 Nuha ElSayed 가이드라인제정위원장은 "당뇨병과 간질환은 밀접하게 연관됐다. 의료진이 간질환을 효과적으로 발견하고 관리하기 위해서는 최신 정보를 확인하는 것이 필수"라고 설명했다.

개정된 가이드라인에서는 당뇨병 환자에서 NAFLD를 일찍 발견하면 시기적절하게 치료해 다른 심각한 합병증 발생 위험을 낮출 수 있으므로, NAFLD 조기 발견 및 관리가 중요하다고 강조했다.

ADA는 당뇨병 또는 당뇨병 전단계인 모든 성인, 특히 비만하거나 심혈관질환 위험요인, 심혈관질환을 동반한 이들을 대상으로 NAFLD를 선별하고 위험을 계층화하기 위해 지방간질환 선별검사를 시행하도록 권고했다.

여기에는 간효소 수치가 정상인 성인도 해당된다. 비만하거나 심혈관질환 위험요인이 있는 1형 당뇨병 환자도 선별검사를 받아야 한다.

권장한 선별검사 도구는 FIB-4 점수다. FIB-4 점수는 비영상학적 방법으로 나이, 간효소 수치, 혈소판 수 등으로 계산한다. FIB-4 점수가 1.3점 이상이면 임상적으로 유의한 섬유화 고위험군으로, 2.6점 이상이면 초고위험군으로 간주된다. 

지침 요약본을 발표한 미국 플로리다대학 Kenneth Cusi 교수는 "간효소 대신 FIB-4 점수를 사용하도록 권고한 이유는 당뇨병 환자 70%가 이미 지방증이 있고 5명 중 1명은 섬유화가 있기 때문"이라며 "간효소 수치만 확인하면 대다수 지방간질환 환자를 놓치게 될 것이다. 간 효소는 선별검사 도구로서 효능이 없다"고 밝혔다.

가이드라인에서는 혈장 아미노전이효소 수치가 6개월 이상 지속적으로 상승하고 FIB-4 점수가 낮은 당뇨병 또는 당뇨병 전단계 성인은 다른 간질환 원인을 평가하도록 권했다. 

FIB-4 점수가 중등도이거나 높은 당뇨병 또는 당뇨병 전단계 성인은 순간탄성도측정법으로 간 경직도를 측정하거나 혈액 바이오마커를 통한 간섬유화 검사를 통해 추가적인 위험 계층화를 시행하도록 했다. 

결과가 확실하지 않거나 간섬유화 고위험군이라면 추가검사를 위해 소화기내과 또는 간 전문의에게 환자를 의뢰하도록 주문했다. 장기적 관리를 위해 다학제 진료를 진행하도록 했다. 

단, FIB-4 점수는 간단한 방법으로 진행성 간질환을 배제하는 좋은 선별검사 도구로 평가되지만 위양성 또는 위음성이 나타날 가능성이 있다는 점을 염두에 둬야 한다. 

또 FIB-4 점수 기준치(cutoffs)는 65세 이상에서 1.3점 이상보단 1.9~2.0점 이상의 높은 기준이 권고돼 보정이 필요하다. 이와 함께 소아청소년 및 35세 미만 성인에서는 FIB-4 점수 유용성이 잘 검증되지 않았다는 한계가 있다.

NAFLD 동반 당뇨병 또는 당뇨병 전단계, 특히 과체중 또는 비만한 모든 성인에게 권고한 관리전략은 생환습관 교정이다. 심장대사 혜택과 조직학적 개선을 위해 식습관 계획을 세우고 신체활동 프로그램을 진행해 이상적인 체중 감량이 이뤄지도록 주문했다.

이어 과체중이거나 비만한 NAFLD 동반 당뇨병 환자에게 체중감량을 위해 생활습관 교정 보조요법으로 NAFLD에 혜택이 입증된 GLP-1 수용체 작용제(이하 GLP-1 제제) 치료를 고려하도록 권고했다. 

생검으로 NASH를 진단받았거나 비침습적 검사에서 임상적으로 유의한 간섬유화가 확인된 당뇨병 환자에게는 고혈당 치료를 위해 GLP-1 제제 또는 피오글리타온을 우선 사용할 수 있다고 명시했다. 

NASH 동반 당뇨병 환자는 임상적 지시에 따라 GLP-1 제제 또는 피오글리타존 외 혈당강하제를 계속 투약할 수 있지만, NASH에 효과적인지에 대한 근거가 부족하다고 선을 그었다. 

비대상성 간경변증이 확인된 당뇨병 환자의 고혈당 치료에는 인슐린을 우선 투약하도록 제시했다. 

아울러 심혈관질환 위험이 높은 NAFLD 동반 당뇨병 환자에게 스타틴 치료를 권고했다. 또 스타틴이 NAFLD로 인한 대상성 간경변 동반 당뇨병 환자에게 안전하므로 심혈관질환 위험 감소를 위해 스타틴 치료를 시작 또는 지속하도록 주문했다. 

하지만 비대상성 간경변증 환자에 대한 스타틴 치료는 안전성 및 유효성 데이터가 제한적이기 때문에 주의해서 진행하고 면밀한 모니터링이 필요하다고 명시했다.