[메디칼업저버 신형주 기자] 올해 하반기부터 MRI 급여기준을 의학적 필요성이 분명한 경우에만 급여가 보장되고, 부정적 검사 빈발 기관에 대한 선별, 집중심사를 강화한다.

또, 약사회 및 보건의료노조의 반대에도 불구하고 비대면 진료 시범사업이 6월 1일부터 시행된다.

보건복지부는 30일 2023년 제9차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

건정심은 이번 회의에서 △비대면 진료 시범사업 추진방안 △MRI 적정진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안 △약제 급여적정성 재평가 추진계획 △2세 미만 입원진료 본인부담 개선(안)에 논의했다.

복지부는 비대면 진료 시범사업 추진방안에 대해 6월 1일부터 추진한다고 건정심에 보고했다.

복지부에 따르면, 지난 5월 17일 당정협의 후 비대면 진료 추진방안을 공개하고, 대한의사협회, 대한약사회 등 6개 의약단체, 환자단체 및 소비자단체, 원격의료산업협의회 등 이해관계 의견을 수렴해 이번 건정심에서 수정안을 논의했다.

논의 결과를 반영해 30일 시범사업 최종안 내용을 공고할 예정이며, 6월 1일부터 3개월 간 환자와 의료기관의 제도 적응을 위한 계도기간을 부여하게 된다.

박민수 차관은 "코로나19 위기단계가 경계로 조정되면서 감염병예방법에 근거해 한시적으로 허용됐던 비대면 진료는 종료된다"며 "보건의료기본법에 따라 제한적 범위에서 비대면 진료 시범사업이 6월 1일부터 실시된다"고 밝혔다.

비대면 진료 시범사업은 의원급 의료기관을 중심으로 대면진료 경험이 있는 환자를 중심으로 허용하며, 섬·벽지 거주, 장애인 등 거동 불편자, 감염병 확진 환자 등은 예외적으로 대면진료 경험이 없어도 가능하다.
 

복지부는 올해 하반기부터 MRI 검사 급여기준을 의학적 필요성이 분명한 경우에만 인정하기로 기준을 명확히 했다.

MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안은 지나 2월 발표한 건강보험 지속가능성 제고방안의 후속조치다.

2018년 10월 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증하고, 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인돼 급여기준 개선 필요성 제기된 바 있다.

뇌·뇌혈관 MRI 검사 중 두통·어지럼증 촬영 건이 2018년부터 2021년까지 연평균 51.2% 증가했으며, 2021년 기준 전년대비 17.1% 늘어났다는 것이 복지부측 설명이다.

뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우인 뇌출혈, 뇌경색 등 심각하 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등에만 급여로 보장되나, 일부 의료기관에서 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이 나타났다는 것이다.

일부 의료기관에서 환자의 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게 두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영 최대 급여 보장 범위인 3촬영을 실시하는 경향도 보였다.

또, 상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강보험심사평가원 건강보험 급여 심사, 조정을 어렵게 한 측면도 있다는 것이다.

이에, 복지부는 전문의학회가 참여하는 급여기준개선협의체를 통해 의학적 필요도에 근거한 MRI 검사 급여기준 개선안을 마련했다.

뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준을 명확히 했다.
MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화 한다.

군발두통 급여 인정을 위해서는 특징적인 신경학적 이상 증상이 충족돼야 한다는 것이다.

의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에게 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다.
 

임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되고 있어 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 3촬영에서 2촬영으로 축소한다는 것이다.

다만, 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려돼 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용할 방침이다.

구체화된 급여기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사할 계획이다.

이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 복지부는 기대헸다.

건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선(안)은 행정예고를 거쳐 올해 상반기 중 요양급여 적용기군 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정이다.

복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속하는 한편, 추가적인 급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해 나갈 계획이다.

복지부는 "이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지"라며 "의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않아 국민들이 합리적으로 MRI 검사를 이용해 달라"고 당부했다.
 

한편, 건정심은 2세 미만 입원진료 본인부담 개선(안)에 대해 의결헸다.

제1차 저출산고령사회위원회 내 저출산·고령사회 정책 추진방향 및 과제 발표 후속조치로 건강한 아동의 성장을 지원하기 위해 2세 미만 입원진료 본인부담 5%를 0%로 축소하는 방안이다.

출생아 수가 감소하는 상황에서도 조산아 및 저체중 출산아 등 생애 초기 집중치료가 필요한 아동 수는 증가하는 추세다.

특히 2세 미만의 경우 다른 연령대에 비해 1인당 진료비 등이 높은 상황으로 심각한 저출산 상황을 고려해 본인부담 개선방안을 마련헸다는 것이다.

올해 하반기 시행 목표로 국민건강보험법 시행령 등 관련 법령 개정을 진행할 계획이다.

복지부에 따르면, 2022년 기준 2세 미만 아동 1인당 연간 진료비는 117만원인데 비해 2세~8세 미만은 62만원인 것으로 분석되고 있다.