[메디칼업저버 신형주 기자] 수술 전 위험도 평가 목적의 상복부 초음파 검사는 상복부 질환이 의심돼 의학적으로 필요한 경우에만 급여가 인정된다.

보건복지부는 27일 2023년 제7차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

이날 건정심은 △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안) △요양병원 감염예방관리료 수가 신설(안) △중증응급 수술 가산 및 흉부외과 수술 수가 개선(안) △코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안을 의결하고, △장애인 발 보조기(인솔) 급여 수가 신설 △초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안 등을 논의했다.

건정심은 초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안에 대해 보고받았다.

초음파 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안은 2023년 제3차 건정심에서 보고된 건강보험 지속가능성 제고방안이 후속조치다.

초음파 검사는 의학적 필요성이 불분명한 검사 시행 사례 등이 감사원 감사 등을 통해 지적돼 급여기준 및 심사개선 필요성이 제기된 바 있다.

이에 복지부는 전문 의학회가 참여하는 급여기준개선협의체를 통해 의학적 필요도 중심의 초음파 검사 급여기준 개선안과 데이터 분석 기반 문제기관 집중·전문 심사 방안을 마련했다.

구체적 초음파 급여기준 및 심사개선 방안에 따르면, 수술 전 위험도 평가 목적의 상복부 초음파 검사는 상복부 질환이 의심돼 의학적으로 필요한 경우에만 급여로 보장한다.

또, 같은 날 여러 부위 초음파 검사를 시행하는 경우 각 부위별로 검사가 필요한 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 등에서 확인돼야 급여로 인정된다.

신설된 급여기준을 토대로 청구 데이터 분석을 통해 의학적 근거없이 일률적 검사 경향을 보이는 문제기관에 대한 기관 단위 심사를 강화한다.

이를 통해 건강보험 재정 누수 요인을 차단하는 한편, 일부 무분별한 검사 행태를 개선해 적정진료 문화 정착에 기여할 것으로 기대된다.

건정심에 보고된 초음파 급여기준 개선안은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.

현재 급여기준개선협의체에서 논의가 진행 중인 뇌, 두경부 자기공명영상검사(MRI) 급여기준 및 심사개선 방안은 올해 상반기 내 건정심 보고 및 관련 고시 개선을 추진할 계획이다.

복지부는 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층모니터링을 통해 재정 누수 요인을 추가 발굴·개선하는 등 건강보험 재정 지속가능성 제고를 위한 노력을 지속 강화할 방침이다.

한편, 복지부는 노인·만성질환자가 많은 요양병원의 특성을 고려해 요양병원의 상시 감염관리체계 구축을 유도하고 감염예방관리 질 향상을 지원하기 위해 요양병원 감염예방관리료를 신설한다.

이는 의료법령 개정으로 요양병원 내 감염관리실 설치 및 감염관리위원회 운영 등 감염관리 활동이 의무호돼 마련된 사항이다.

감염예방관리료는 의료관련감염감시체계(KONIS) 참여 및 전담인력 배치 등 등급별 급여기준에 따라 입원환자 입원 1일당 1회 산정 가능하며, 해당 수가는 오는 7월 1일부터 시행될 예정이다.

복지부는 "전담인력 지정, 요로감염 등 감염관리체계를 운영함으로써 의료관련 감염발생이 감소하는 등 요양병원 내 감염예방에 기여할 수 있을 것"이라고 밝혔다.