[메디칼업저버 신형주 기자] 의협 이필수 회장 집행부 출범 이후 부활한 자동자보험위원회가 지난 1년간 무분별한 한방진료 급증을 저지했다고 자평했다.

대한의사협회 자동차보험위원회 이태연 위원장(대한정형외과의사회 회장)과 이성필 간사는 14일 출입기자단과 가진 간담회에서 자보위원회의 성과와 향후 포부를 밝혔다.

의협은 지난 2013년 건강보험심사평가원이 자동차보험 심사 위탁에 반발해 2014년 자동차보험분쟁심의회를 탈퇴했다.

이후 의과의 자보 진료는 위축됐지만, 한의과의 자보 진료는 급증하는 폐단이 발생했다.

이에 지난 최대집 집행부는 자보분심의에 다시 참여하기로 결정했으며, 이필수 집행부는 지난해 7월 왜곡된 진료행태 개선을 위해 자보위원회를 구성했다.

이태연 위원장은 "위원회는 자보 관련 법안에 대한 의견제출과 의과 및 한의과의 형평성이 맞지 않은 진료수가 기준 개선 활동을 진행했다"며 "손해보험사의 소송 등 민원 대응, 자보 한의과 진료비 급증 관련 대책 마련 등 자보 관련 제도와 회원들이 진료현장에서 느끼는 문제점을 해결하기 위해 최선의 노력을 기울여 왔다"고 지난 1년을 회고했다.

위원회는 자보 상급병실료 기준 개선을 국토교통부에 지속적으로 건의했다.

그 결과, 지난 14일부터 상급병실 입원료의 병실사정으로 부득이한 경우를 병원급 이상만 적용하도록 기준이 변경됐다. 경증환자의 한의원 상급병실 입원문제가 해결되는 성과를 올린 것이다.

이 회장은 "지난해 한의원의 상급병실 입원료가 350억여 원, 의과 20억원, 한방병원 10억원 정도 지출됐다"며 "한의과 과잉진료 및 상급병실 입원료가 급증했다. 경증환자를 진료하는 한의원이 호화 1인실 입원 등으로 국민 피해가 발생하고 있다"고 밝혔다.

위원회는 또 심평원이 간호조무사 상주시 입원료 산정불가 관련 자보심사지침을 신설한 것에 대해 개선을 요구해 왔다.

그 결과, 심평원은 환자 상태 변화, 응급상황 등 즉각적 대처가 가능한 온콜 등 환자관리체계를 갖추고 의료법에서 정한 의사의 지도 및 감독 하에서 운영 중인 기관들은 입원료 산정이 가능하도록 개선됐다.

이 위원장은 "손보사의 과잉 입원에 대한 손해배상 청구소송에 대항해 소송대리인 선임 등 적극적으로 대응해 승소 판결을 이끌어냈다"고 강조했다.

한방의 자보 진료비 급증 원인에 대해 까다로운 의과 심사지침에 따른 반사적 효과 및 호화 1인실 인정 문제도 지적했다.  또 자보에서 한방 첩약 처방 증가와 자보 진료수가 및 세부 인정기준 부재가 원인이라고 꼬집었다.

한의과 진료비 중 첩약의 비중은 2019년 기준 약 24%로 가장 높다. 첩약 진료비는 2014년 747억원에서 2019년 2316억원으로 약 210% 급증했다. 특히 첩약은 처방기간 제한이 없어 1회 처방시 10일까지 인정해주고 있다.
 

이 위원장은 "첩약은 건강보험제도에서도 유효성 논란이 지적되고 있다"며 "현재 시범사업이 진행되고 있는 만큼, 첩약에 대한 과학적 근거 및 유효성부터 입증해야 한다"고 비판했다.

또 현행 자보수가 기준에는 첩약과 관련한 적정 처방기준이 없으며, 약침술, 추나요법, 한의과 물리요법 등에 대해 횟수 제한 및 인정기준이 구체적으로 명시돼 있지 않은 실정이다.

이 위원장은 "첩약 처방의 필요성과 처방일수에 대한 적정 처방기준을 설정해야 한다"며 "약침술이나 한의과 물리요법 등에 대한 적응증 관련 한의학적 근거 마련 및 표준화, 시술 횟수, 시술 시간 등 기준 마련이 필요하다"고 강조했다.

무엇보다 한의과 경증환자에 대한 진단서 교부 의무화 및 치료기간별 지급 금액 규모나 한도를 별도 설정해 제도화하는 것이 바람직하다는 것이 이태연 위원장의 생각이다.

자보위원회는 의과와 한의과 간 심사 형평성 불균형을 해소하기 위해 국토부와 지속적으로 협의하고 있다.

이 위원장은 "각 상병별 치료기간 및 치료비용에 대한 데이터 분석 등을 통해 각 직역간 치료효과성 문제를 적극 홍보할 것"이라며 "과잉진료에 따른 국민들의 피해가 없도록 하고, 국민들의 선택권을 높일 수 있도록 적극 대처할 것"이라고 설명했다.

그 일환으로 위원회는 의협 의료정책연구소에 의과와 한의과 간 진료비, 치료기간 및 입원기간 등 연구를 진행하고 있다.

의과는 경증부터 수술이 필요한 중증환자까지 진료하는 반면, 한의과는 경증환자만 진료하고 있는 상황이다.

이에, 의료정책연구소는 내년 초 자보위원회 정기회의에서 그 결과를 발표할 계획이다.

심평원은 자보 경미환자에 대한 정의 및 분류를 위해 의료계와 논의할 계획이다.

이에, 자보위원회는 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정 기준에 대한 의견을 제시했다. 
심평원을 자보위원회의 의견을 반영해 지난 5월 1일부터 기준을 적용 중이지만 기준이 모호하다는 지적이 제기되고 있다.

인정기준에 따르면, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 치료가 필요한 경우가 해당된다.

또, 단순 통원 불편 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정하지 않고, 입원의 필요성에 대한 타당한 사유, 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야 한다.

이런 기준에 대해 이 위원장은 "기준 해석에 따른 모호함이 존재한다"며 "경미상병에 대한 정의는 환자의 상태에 따라 차이가 날 수 있어 신중하게 접근해야 한다. 반드시 의료계와 협의를 통해 체계적이고 적합한 기준을 마련해야 한다"고 강조했다.
 

이태연 위원장은 심평원이 자보와 건강보험 중복청구 점검 주기 강화 방침에 대해서도 입장을 밝혔다.

중복청구 점검은 청구시점 차이를 고려해 자보 기준 분기 단위로 건강보험과 비교해 확인하고 있다.

다만, 자보 지급이 끝나 건에 대해 중복청구 비율은 자보 청구건수의 0.1% 수준에 불과한 상황이다.

이 위원장은 "대부분 의료기관이 중복청구를 하는 것처럼 국민들의 오해가 없도록 해야 한다"며 "자보 진료 당일 만성질환 등 건보진료도 같이 이뤄질 수 있는 만큼, 상시적인 중복청구 점검으로 의료기관에 대한 자료제출 요구 증가 등 선의의 피해가 없도록 신중하게 진행돼야 한다"고 말했다.

이 위원장은 자보 총 진료비 2조원 중 한방이 1조원 이상을 차지하는 것은 의과에 대한 심평원의 심사가 까다롭기 때문으로 진단했다.

이 위원장은 "자보와 건보는 심사 접근이 달라야 한다. 건보는 가장 효과적인 치료가 목적이지만, 자보는 피해자에 대한 일상회복까지 포함돼야 한다"며 "자보 심사기준이 건보 심사기준보다 엄격해 적극적인 치료를 못하고 수동적으로 진료하는 상황이 개선돼야 한다"고 강조했다.

이어 "그동안 의과 진료의 위축과 한의과 진료비 급증은 협회 차원의 대응이 부족했기 때문"이라며 "자보 위원회는 회원 권익 구제 뿐 아니라 진료왜곡 현상에 따른 국민 피해 예방을 위해 지속적으로 불합리한 자보 제도 및 기준 개선을 위해 적극 대응해 나가겠다"고 약속했다.

한편, 자보 위원회는 성명을 통해 국민들의 보험료 낭비 없이 효율적인 진료가 제공될 수 있도록 국토교통부와 심평원에 2가지 요구를 제안했다.

위원회는 "국토부는 자보 가입 및 진료체계를 분리해 의과, 치과, 한방 등 개별 가입 및 손해액을 개별 계산할 수 있도록 시스템을 개선하는 등 대책을 마련해야 한다"고 요구했다.

또 "심평원은 자보 관련 국민들의 피해가 없도록 자보 심사기준에 대한 의과와 한의과 간 형평성 문제를 조속히 해결해야 한다"고 촉구했다.