[메디칼업저버 박선혜 기자] 미국당뇨병학회(ADA)가 최근 발표된 SGLT-2 억제제와 케렌디아(성분명 피네레논)의 심혈관·신장 혜택 근거를 가이드라인에 반영했다.

ADA는 만성 콩팥병 동반 2형 당뇨병(이하 당뇨병) 환자에서 비스테로이드성 무기질코르티코이드 수용체 길항제(MRA)인 케렌디아의 역할, 심부전·신장 예후에 대한 SGLT-2 억제제 영향 등에 중점을 두고 '2022년 당뇨병 관리 가이드라인'을 업데이트했다.

개정된 가이드라인은 Diabetes Care 5월 31일자 온라인판에 실렸다. 

가이드라인의 '심혈관질환 및 위험 관리' 섹션은 케렌디아와 SGLT-2 억제제의 최신 임상연구 결과를 적극 반영했다.

해당 섹션은 미국심장학회(ACC) 검토와 승인을 바탕으로 개정이 이뤄졌다.

먼저 만성 콩팥병 동반 당뇨병 환자는 심혈관 예후 개선 및 만성 콩팥병 진행 위험을 낮추기 위해 케렌디아 투약을 고려하도록 권고했다. 

또 최대내약용량 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)로 치료받은 만성 콩팥병 동반 당뇨병 환자도 심혈관 예후를 개선하고 만성 콩팥병 진행 위험을 낮추기 위해 케렌디아 추가를 고려하도록 했다.

케렌디아는 FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD, FIDELITY 등 임상3상을 통해 만성 콩팥병 동반 당뇨병 치료제로 입지를 다졌다. 

FIDELIO-DKD 결과, 케렌디아는 만성 콩팥병 동반 당뇨병 환자의 신부전 발생, 추정 사구체여과율(eGFR) 40% 이상 지속 감소, 신장사망 등 신장 관련 복합사건 발생 위험을 위약 대비 18% 낮췄다. 중등증~중증 환자를 대상으로 한 이 연구는 케렌디아의 미국식품의약품(FDA) 허가 근거가 됐다. 

비정상적 단백뇨가 확인됐고 만성 콩팥병 초기 단계인 당뇨병 환자가 포함된 FIGARO-DKD 임상3상에서는 케렌디아가 심혈관질환에 의한 사망 또는 비치명적 심혈관계 사건, 심부전으로 인한 입원 등 위험을 유의하게 낮추는 것으로 조사됐다. 

아울러 FIDELIO-DKD와 FIGARO-DKD를 통합 분석한 FIDELITY 결과, 케렌디아는 위약 대비 심혈관질환에 의한 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중, 심부전으로 인한 입원 등 위험을 14% 의미 있게 줄였다.

이어 가이드라인에서는 박출률 보존 또는 감소 심부전 동반 당뇨병 환자는 심부전 악화, 심부전으로 인한 입원, 심혈관질환에 의한 사망 등 위험 감소를 위해 예후 개선 혜택을 입증한 SGLT-2 억제제를 투약하도록 권고했다. 

이는 자디앙(엠파글리플로진)의 EMPEROR-Preserved와 포시가(다파글리플로진)의 PRESERVED-HF 결과를 반영한 것이다. 두 연구 모두 박출률 보존 심부전(HFpEF) 환자가 모집됐다. 

EMPEROR-Preserved 결과에 따르면, 자디앙은 HFpEF 환자의 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관질환에 의한 사망 등 위험을 21% 유의하게 낮췄다.

PRESERVED-HF에서는 포시가 치료 12주 후 캔자스 대학 심근병증 설문지(KCCQ) 점수가 의미 있게 향상됐고 6분 보행검사 결과도 호전됐다. 

아울러 스타틴 치료 관련 서브섹션인 '스타틴과 피브레이트 병용요법'에서는 '새로운 피브레이트의 전향적 연구가 진행 중'이라는 내용을 삭제했다. 선택적 PPARα 조절제 페마피브레이트 개발 중단을 반영한 것이다. 

중성지방이 높은 당뇨병 환자를 대상으로 페마피브레이트의 주요 심혈관계 사건(MACE) 위험 감소를 확인하고자 PROMINENT 임상3상이 진행됐었다. 하지만 데이터 안전성 모니터링 위원회(DSMB)는 계획된 중간분석에서 1차 목표점 도달 가능성이 없다고 판단했다. 이에 따라 개발사는 지난 4월 페마피브레이트 임상3상 조기중단을 알렸다. 

'만성 콩팥병 및 위험 관리' 섹션도 EMPEROR-Preserved, FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD 등 연구 결과를 반영했다. 

이와 함께 eGFR을 계산하는 CKD-EPI 공식에서 인종 변수를 삭제한 것도 이번 섹션의 핵심이다. 

전통적으로 혈청 크레아티닌 농도 값을 이용한 CKD-EPI 공식으로 eGFR을 계산한다. CKD-EPI 공식은 나이, 성별, 근육량 등과 인종을 고려하도록 한다. 

그러나 ADA는 불평등 문제를 포함한 다양한 이슈로 인해 모든 사람에게 적용할 수 있도록 공식을 수정하기로 결정했다. 

이는 미국 국립신장재단·신장학회(NKF·ASN) 태스크포스 권고안을 기반으로 한다. NKF·ASN은 eGFR 공식에 인종 변수를 포함하는 것을 재평가하고자 태스크포스를 설립했다. 그리고 미국 내 모든 검사실에서 인종 변수를 제외한 CKD-EPI 크레아티닌 계산식 보정을 즉시 시행·적용하도록 결정했고, 이 같은 권고안을 American Journal of Kidney Diseases 2월호를 통해 발표했다(Am J Kidney Dis 2022;79(2):268-288.e1).

또 가이드라인에서는 만성 콩팥병 위험이 있거나 앓고 있는 환자의 GFR 평가를 위해 시스타틴C(cystatin C) 활용을 늘리도록 권장했다. ADA는 크레아티닌, 시스타틴C 등 여과 마커(filtration marker)를 함께 확인하면 정확도가 높아지고, 하나의 마커만 활용할 때보다 더 나은 임상 결정을 할 수 있다고 판단했다.