[메디칼업저버 신형주 기자] 오는 3월부터 수술이 필요한 퇴행성 질환자와 양성종양 등 척추질환자 및 의심자에 대한 척추 MRI 검사에 대해 보험급여가 적용된다.
또, 2월 적용되는 두경부초음파 보험급여 적용에 맞춰 종합병원급 이상의 필수, 중증 수술 수가가 상향 조정된다.

보건복지부는 27일 제2차 건강보험정책심의위원회를 열고, 척추 MRI 건강보험 적용방안과 두경부초음파 건강보험 적용확대 관련 적정수가 조정방안을 상정했다.

건정심은 복지부가 상정한 2개의 사항에 대해 심의, 의결했다.

복지부에 따르면, 올해 3월부터 척추 MRI 검사의 건강보험 적용 범위가 확대된다.

복지부는 건강보험 보장성 강화대책의 일환으로 의료계와 논의를 거쳐 척추 MRI 검사의 건강보험 적용방안을 마련했다.

척추는 목과 등, 허리 등 주요 골격을 유지하도록 하는 뼈를 말하며, 경추, 흉추, 요천추, 척추강 등 4개의 해부학적 부위로 이뤄져 있다.

그동안 척추 MRI 검사는 급여기준에 따라 암, 척수질환 및 중증 척추질환자에게 실시한 경우에만 보험이 적용됐다.

이번 건정심 의결로 올해 3월 중 척추 MRI 검사의 건강보험 적용이 확대돼 암, 척수질호나 등 외에도 △퇴행성 질환자 중 수술이 필요할 정도로 증상이 심각한 환자 △퇴행성 질환 이외 양성종양 등 척추질환 및 의심자에 대해 진단 시 1회에 한해 급여가 적용된다.

또 퇴행성 질환 이외의 경우 추적검사 및 장기추적검사에도 급여를 적용하며, 급여 횟수를 초과한 경우 선별급여를 적용한다.

이번 급여화가 의학적 필요성이 인정되는 범위에만 우선 적용된 것은 전체 척추질환자 중 대다수가 퇴행성 질환자인 점과 고령화에 따른 유병률 증가 등으로 수요가 광범위할 것으로 예상되기 때문이다.

그리고, 단순 요통 질환자에 대한 MRI 검사의 의학적 필요성이 불분명하고, MRI 이외 X-ray 검사의 의학적 유용성이 큰 점도 반영됐다.

복지부는 의료계, 전문가 등과 함께 척추 MRI 검사의 급여화 이후 재정 및 행태, 청구 경향 등을 모니터링해 급여범위 추가 확대가 필요한지 여부를 검토하는 등 단계적으로 확대해 나갈 계획이다.

척추 MRI 검사 건보 적용은 2월 중 행정예고 등 절차를 거쳐 3월 중 이뤄질 예정이다.

이번 급여 확대에 따라 기존 평균 36~70만원이었던 척추질환자의 MRI 검사 부담이 10~20만원 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.

종양성, 외상성, 선천성 등 척추질환 및 척수질환자, 수술이 고려될 정도로 증상이 심한 퇴행성 질환자 등 연간 약 145만여명이 건보 혜택을 받을 것으로 보인다.

복지부는 경증질환 청구 경향이 높을 것으로 예상되는 퇴행성 질환에 대해 별도의 급여청구 절차를 마련했다.

MRI검사가 필요하다고 판단되는 경우, 신경학적 검사결과 및 급여판단 여부를 심평원 심사자료 제출 시스템으로 제출해야 한다는 것이다.

또 척추도 타 부위와 같이 외부병원 필름 판독료 산정 시 1개월 내 재촬영은 불가하다. 퇴행성 질환은 환자 상태가 급격히 변화하지 않아 과잉촬영 방지를 위해 6개월로 재촬영 제한을 강화했다.

이번 급여 확대 대상인 척추 MRI 비급여 진료비 1213억원은 건강보험 적용 이후 930억원으로 감소해 의료계는 283억원의 손실이 발생할 것으로 전망되고 있다.

이에 복지부는 비급여를 통해 부족한 급여 수익을 채우는 구조적 문제를 개선하고, 급여 수익을 통한 정상적 의료기관 운영이 가능하도록 수가를 개선할 방침이다.

그 일환으로 복합촬영 산정범위를 최대 150%에서 200%로 확대하지만, 퇴행성 질환은 불필요한 촬영 방지를 위해 현행 150%를 적용할 예정이다.

또 표준영상 외 추가 영상기법에 대한 수가를 신설하고, 암 등 일부 중증질환에 대해 전척추 MRI 수가를 신설할 계획이다.
전척추 MRI 수가적용 적응증은 척추전이암, 다발성골수종, 림프종, 다발성 척추골절 등이다.

복지부는 이번 급여확대로 연간 4200억원에서 7900억원의 재정이 소요될 것으로 전망하고 있다.

복지부는 퇴행성 질환 중 이용량 증가가 우려되는 단순 요통질환자에 대한 청구 여부, 신경학적 검사결과 등 의무기록 제출 여부 등과 함께 재정 및 의료이용 행태에 대해 면밀한 모니터링을 실시할 방침이다.

복지부는 "당초 척추 MRI 건강보험 적용방안이 지난해 연말까지 확정될 예정이었다"면서 "구체적인 급여 적용방안, 기준 및 규모 등에 대한 의료계와의 협의가 길어져 당초 계획보다 건정심 상정이 불가피하게 지연됐다"고 설명했다.

한편, 건정심은 두경부초음파 건강보험 적용확대 관련 적정수가 보상방안도 의결했다.

2월부터 두경부초음파의 건강보험 적용이 확대되면서 두경부 관련 필수·중증 수술 등 수가가 개선된다.

두경부초음파 건강보험 적용확대에 따라 비급여 관행 가격이 보험가격보다 높은 상급종합병원과 종합병원에서 약 48억원의 차이가 발생할 것으로 추게되고 있다.

이에 의료계에 대한 적정수가 보상을 위해 비급여의 급여화 과정에서 발생하는 손실 부분을 보완한다는 것.

예상되는 손실 규모에 대해 종별 적정 보상을 위해 손실이 집중되는 종합병원 이상에서 주로 실시하는 두경부 분야 중 중증·필수의료 항목에 대해 적정수가로 보상한다.

이번 두경부초음파 건강보험 적용확대 시기에 맞춰 감상선생검 등 검사 항목, 갑상선암 등 악성종양에 대한 수술은 10% 가산하고, 그 외 갑상선절제술 등은 5~10% 가산하는 등 24개 항목에 대한 수가가 조정된다는 것이다.

복지부는 두경부 관련 수가 개선을 통해 기존에 저평가됐던 필수적 검사, 중증질환 수술 등에 대한 수가가 적정 수준으로 개선될 것으로 전망했다.