[메디칼업저버 신형주 기자] 정부가 상급종병과 종병급 이하 병의원 간 네트워크 구축을 통한 중증진료체계 강화 시범사업을 내년 하반기부터 시행한다.

보건복지부는 22일 제27차 건강보험정책심의위원회를 열고, 중증진료체계 강화 시범사업 추진 계획을 보고했다.

복지부에 따르면, 상급종합병원이 중증·희귀난치질환 진료 등 본연의 기능에 기관의 자원과 역량을 집중 투입하도록 지원하는 중증 진료체계 강화 시범사업을 추진한다는 것이다.

그간 대형병원 외래 환자 쏠림현상이 심화돼 상급종병은 상당한 시간과 인적·물적 자원을 외래진료에 사용해 왔다.

그 일례로 상급종병의 입내원일수 중 외래 비중은 70%를 초과했으며, 진료비 중 외래 진료비가 35% 이상을 차지하고 있다.

이로 인해 상급종병은 중증·입원환자 중심의 심층 진료에 어려움을 겪고, 중증·희귀난치질환 진료 및 연구에 투입할 자원 부족으로 역량 강화 및 질적 성장을 위한 충분한 기회를 확보하지 못했다.

또 경증·외래환자는 꼭 필요하지 않은 상급종병 이용으로 부가적인 시간·진료비·부대비용을 소모해 왔다.
 

이런 문제를 해결하기 위해 복지부는 종별 기능에 맞는 합리적인 의료전달체계 구축과 상급종병 및 종합병원급 이하 협력의료기관의 동반 질 향상 목적으로 중증진료체계 강화 정책을 수립했다.

우선 시범사업 참여 상급종병의 외래진료 감축을 중점 이행 과제로 삼고, 해당 기관의 외래 진료 감축분, 중증 진료 강화, 협력의료기관 구축 및 협진 실적 등을 종합평가해 보상할 방침이다.

상급종병에서 감축된 외래 진료환자가 다른 대형병원으로 수평 이동하지 않도록 상급종병과 협력의료기관 간의 유기적인 협진 진료체계를 구축할 예정이다.

특히 상급종병의 외래진료 감축으로 환자가 불편을 겪지 않도록 환자를 적정 의료기관으로 안내·회송하고, 회송된 환자에게 상급종병 진료가 필요한 상황이 발생할 경우 신속한 진료가 가능하도록 진료체계를 마련한다는 것이다.

복지부는 상급종병 중 질병 중증도 비율이 높은 기관 중 중증진료에 집중할 여력이 있는 기관을 1차 후보군으로 선정할 예정이다.

단, 수도권 외 지역의 상급종병은 중증도 비율 기준과 종합병원의 사업 참여 여부에 대해 시범사업협의체 심의를 거쳐 별도로 결정하기로 했다.

복지부는 시범사업에 참여하는 상급종병의 외래진료 감축으로 확보된 의료인력이 중증진료에 투입될 수 있도록 추진할 계획이다.
 

시범사업에 참여하는 상급종병은 외래 내원일수 감축 수준 등 성과평가 결과에 따라 보상규모를 차등 적용된다.

보상의 최소요건은 기본적으로 외래 내원일수 감축 최소 기준을 충족해야 보상이 가능하다는 것이다.

최소기준은 시범사업 1차년도 5%, 2차년도 10%, 3차년도는 15%를 감축해야 한다.

보상금액은 성과평가 결과, 성과달성률 95% 이상은 보상금 100%를 지급하며, 90~95%는 90% 지급, 85~90% 미만은 80% 지급, 80~85% 미만 60% 지급, 80~50% 미만은 50% 지급된다.

하지만, 50% 미만은 보상금이 지급되지 않는다.

보상 지급 방법은 기준 보상금액 중 50%는 중증진료 강화 지원금으로 사업 시행 초기에 지급되고, 기준 보상금액의 나머지 50%는 1년 진료 후 사후 보상된다.

시범기관의 보상금액에 대한 추가 소요재정은 △총진료비 중 본인부담금+비급여진료비 총합 △감축된 외래환자의 종합병원·병원·의원 진료에서 발생하는 보험자부담금 총합 등 두 항목의 합으로 이뤄진다.

시범사업에 참여한 상급종합병원은 체계적인 네트워크를 구축해야 한다.

수도권 상급종병은 전국 단위의 협력기관 네트워크를 구축하고, 지역 상급종병은 지역완결형 협력기관 네트워크를 운영해야 한다.

복지부는 중장기적으로 수도권 상종 네트워크와 지역중증거점병원 네트워크를 연결해 공고하고 체계적인 네트워크를 운영할 계획이다.
 

복지부는 상급종병의 성과평가 지표와 연동해 협력기관의 보상 방안도 마련한다.

의료기관 케어매니저 등의 배치와 환자 관리, 상급기관과의 협진·협력 등 전문적인 의료서비스 제공을 독려, 지원하기 위한 보상기전이 필요하다는 입장이다.

복지부는 궁극적으로 상급종합병원과 협력의료기관 간 책임의료조직인 한국형 ACO 성격의 새로운 지불제도를 도입할 방침이다.

행위별 수가제에 집중된 건강보험 지불체계를 성과 중심으로 전환하는 새로운 도전의 장으로 활용하겠다는 것이다.

복지부는 의료기관 간 수평·수직적 네트워크를 구축하고, 환자의 진료결과와 진료비 발생 책임을 공유하는 한국형 책임의료조직(ACO) 초석으로 기능을 기대하고 있다.

시범사업을 통해 확인된 성과 중심 지불방식의 장점과 한계를 반영해 정교하고 현장에 작동 가능한 지출체계를 마련할 계획이다.

복지부는 "중증진료체계 강화 시범사업이 의료전달체계를 개선하고, 상급종합병원과 지역 의료기관 간 협력과 공생관계를 구축하는데 중요한 초석이 될 것"이라고 기대했다.