[메디칼업저버 박선혜 기자] 혈소판 기능검사(PFT) 또는 유전자형 분석 없이 진행하는 획일적인 항혈소판제 강도 감량요법(de-escalation therapy)이 안정형 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자의 최적 치료방법으로 자리매김할지 귀추가 주목된다.

이중항혈소판요법(DAPT)을 유지하며 P2Y12 억제제 치료 강도를 줄이는 항혈소판제 강도 감량요법 시 PFT 또는 유전자 검사를 시행해 치료를 결정하면 환자 예후가 좋아질 것으로 예상됐다. 단, 추가적인 시간과 비용이 필요하다는 한계점도 있다.

그러나 최근 연구들은 안정형 ACS 환자에게 검사 없이 획일적인 항혈소판제 강도 감량요법을 적용할 수 있음을 시사한다.

가톨릭대 서울성모병원 추은호 교수(순환기내과)는 16~18일 온라인으로 열리는 대한심장학회 추계학술대회에서 'AMI 안정화 후 항혈소판제 강도 감량요법(De-escalation of Antiplatelet Therapy after Stabilization of AMI)'을 주제로 발표하며, 검사 없는 항혈소판제 강도 감량요법의 유용성을 강조했다. 

경피적관상동맥중재술(PCI)을 받은 ACS 환자는 시술 후 DAPT 진행 시 한 달 시점을 기준으로 출혈과 혈전증 위험이 교차한다고 보고된다. 이에 학계에서는 한 달을 기준으로 환자에 따라 항혈소판제 강도 감량요법을 진행할지에 대한 고민이 있었다.

항혈소판제 강도 감량요법은 항혈소판제 용량을 줄이거나 약효가 강한 치료제를 약한 치료제로 변경 또는 DAPT 기간을 단축하는 치료전략 등이 있다.

DAPT를 유지하면서 P2Y12 억제제 치료 강도를 줄이는 항혈소판제 강도 감량요법은 첫 번째로 PFT 또는 유전자 검사 결과에 따라 치료를 결정하는 방법이 있다. 

TROPICAL-ACS 연구에서는 PFT에 따라 항혈소판제 강도 감량요법을 진행했다. 프라수그렐 2주 투약 후 PFT를 시행한 결과를 근거로 환자군을 프라수그렐 또는 클로피도그렐 치료군으로 분류했다. 

그 결과, 허혈성 사건과 출혈을 모두 확인한 순임상사건 발생 위험은 PFT에 따른 항혈소판제 강도 감량요법 진행군(프라수그렐→클로피도그렐)이 프라수그렐 표준치료군 대비 비열등했다. 

또 허혈성 사건과 출혈의 각각 발생 위험은 PFT에 따른 감량요법 진행군에서 유리한 경향이 관찰됐다. 이에 PFT 후 항혈소판제 치료를 결정하는 것이 적절할 수 있음을 시사했다.

PFT에 이은 또 다른 치료결정 방법은 유전자형 분석에 따른 항혈소판제 강도 감량요법이다.

ST분절상승 심근경색(STEMI) 환자의 CYP2C19 유전자 변이를 확인해 클로피도그렐 또는 강력한 P2Y12 억제제를 투약하는 표준치료를 진행할지 평가한 결과, 유전자형 분석에 따라 치료를 결정한 군의 순임상사건 발생 위험이 표준치료군과 비교해 비열등했고 출혈 위험은 낮았다. 

이 결과는 CYP2C19을 확인하는 유전자 검사가 항혈소판제 강도 감량요법에 좋은 치료전략이 될 수 있음을 제시했다. 

그러나 학계에서는 항혈소판제 강도 감량요법을 진행하기 위해 PFT 또는 유전자 검사를 계속 진행해야 할지에 대한 의문이 있었다.

이에 TOPIC 연구에서는 PCI를 받은 ACS 환자를 DAPT 한 달 후 검사 없이 항혈소판제 강도 감량요법을 진행한 군과 변경하지 않은 군으로 무작위 배정해 비교했다. 

그 결과, 허혈성 사건 위험은 통계적 유의성은 없었지만 항혈소판제 강도 감량요법군이 변경하지 않은 군보다 낮은 경향이, 출혈 위험은 현격히 낮은 결과가 관찰됐다. 

TOPIC 연구는 PFT 또는 유전자 검사 없이 획일적으로 항혈소판제 강도 감량요법을 시행할 수 있음을 처음 제시했다.

이와 함께 가톨릭대 서울성모병원 장기육 교수(순환기내과) 연구팀이 지난 5월 미국심장학회 연례학술대회(ACC 2021)에서 발표한 TALOS-AMI에서도 PFT 또는 유전자 검사 없이 획일적 치료를 진행할 수 있다는 근거를 더한다.

TALOS-AMI 결과에 의하면, PCI 후 DAPT 12개월 기간 중 첫 한 달 동안 아스피린+티카그렐러를 투약하고 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈 등 심각한 이상반응이 발생하지 않은 환자는 이후 아스피린+클로피도그렐로 DAPT를 진행하면 허혈성 사건 위험이 증가하지 않고 출혈 위험이 감소했다.

이 과정에서 아스피린+티카그렐러 치료 첫 한 달 후 환자군이 안정된 상태인지 판단하기 위해 PFT 또는 CYP2C19을 확인하는 유전자형 분석을 진행하지 않았다. 모든 환자에게 천편일률적인 치료를 진행했다는 점에서 실제 진료현장을 반영했다고 평가받는다. 

추은호 교수는 "TALOS-AMI 결과, 검사 없는 항혈소판제 강도 감량요법이 유용하고 안전하다고 할 수 있었다"며 "사전에 정의한 하위분석에서도 STEMI 또는 비STEMI(NSTEMI), 성별, 고령, 좌심실박출률, 추정 사구체여과율 등과 관계없이 검사 없는 획일적인 항혈소판제 강도 감량요법이 일관되게 좋은 결과를 보였다"고 설명했다.

이 같은 결과는 △TOPIC △TROPICAL-ACS △POPular Genetics △HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS △TALOS-AMI 등 다섯 가지 항혈소판제 강도 감량요법 관련 연구의 메타분석에서도 유사하게 확인된다.

검사 여부에 따른 출혈 또는 주요 심혈관계 사건(MACE) 위험을 비교한 결과, 출혈 위험은 검사 없이 항혈소판제 강도 감량요법을 시행한 군에서 크게 감소했다. 

추 교수는 "ACS 환자는 P2Y12 억제제를 중단하면 심근경색 발생할 가능성이 있고, 아스피린과 클로피도그렐 유지요법 역시 심근경색 위험이 있다. 아스피린을 중단하고 강력한 P2Y12 억제제를 유지하는 치료가 안전할지라도 가격이 비싸다"며 "이 때문에 검사 없이 클로피도그렐로 항혈소판제 강도 감량요법을 진행하는 것이 안정형 ACS 환자에게 가장 좋은 치료방법이 될 것으로 예상한다"고 강조했다.

아울러 ACS 가이드라인에서 DAPT 관련 권고안의 권고등급이 변경될 수 있다고 전망했다. 

지난해 유럽심장학회(ESC)가 발표한 비-ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS) 가이드라인에서는 프라수그렐 또는 티카그렐러를 클로피도그렐로 변경하는 항혈소판제 강도 감량요법을 고려할 수 있다고 Class IIb로 권고했다. 항혈소판제 강도 감량요법은 PFT 또는 CYP2C19 유전자 검사에 따라 결정할 수 있다고 명시했다. 

추 교수는 "2020년 ESC NSTE-ACS 가이드라인의 DAPT 권고안에서 항혈소판제 강도 감량요법의 권고등급은 적어도 Class IIb에서 IIa로 상향될 것으로 생각한다"고 밝혔다.