진주경상대병원 이옥재 교수
전 세계적으로 위식도역류질환(GERD) 환자가 증가하고 있다. 나이, 비만, 틈새탈장, 음주, 흡연 등이 GERD의 흔한 위험인자로, 노인에서 흔히 발생하지만 최근에는 젊은 층에서도 환자가 늘고 있다.
GERD는 임상에서 증상 기반으로 진단한다. 이에 증가하는 GERD 환자의 치료전략에 대한 관심이 쏠리고 있다. 본지는 진주경상대병원 이옥재 교수(소화기내과)를 만나 GERD 환자를 치료하기 위한 가이드라인 변화와 최적의 치료법에 대해 들어봤다.
- GERD 환자의 임상적 특징은?
2006년 몬트리올 합의에서 GERD를 '위 내용물의 역류로 인해 불편한 증상이나 합병증이 유발되는 경우'로 정의했다. 우리나라를 포함한 여러 국가의 가이드라인은 이와 유사하게 GERD를 정의했다. GERD의 가장 전형적인 증상은 가슴쓰림으로 가슴뼈 뒤가 타는 듯한 증상과 위산역류, 즉 신맛이 나는 위내용물이 입으로 올라오는 것이다. 병력 청취를 통해 이러한 증상을 확인하는 것이 중요하다.
그러나 만성 기침이나 가슴통증 같은 비전형적인 증상을 일으킬 수 있어 GERD를 진단하기 위해 내시경과 pH 모니터링 등의 검사를 사용할 수 있다.
- GERD 환자의 진단기준은?
2018년에 도출한 리용합의(Lyon consensus)에서는 GERD를 병력 청취로 진단하는 것과 내시경, pH 모니터링 등의 검사를 통해 진단하는 것으로 비교했을 때, 병력 청취 진단의 민감도 및 특이도는 각각 70%, 67%에 불과했다. 따라서 전형적인 증상 확인이 중요하지만, 필요한 경우 내시경이나 식도 pH 검사 등 객관적 검사를 고려해야 한다.
- GERD 치료 가이드라인 혹은 합의문은 10년 동안 어떻게 변화했나?
2012년 우리나라 지침에서 '프로톤펌프억제제(PPI)는 미란성 및 비미란성 위식도역류질환 치료에 가장 효과적인 약물'이라고 권고했다.
일본은 2016년 지침에서 칼륨 경쟁적 위산분비차단제(P-CAB)인 보노프라잔을 역류성 식도염의 초치료 및 유지 치료에 허가했다. 이어 일본은 약제에 대한 데이터가 축적되면 향후 지침을 조기에 개정할 수 있도록 기술했다.
2016년 아시아-태평양 지역합의문에서도 당시 보노프라잔에 대한 자료가 충분치 않아 공식적인 논의나 권고안을 채택하지 않았다. 그러나 보노프라잔이 미란성 식도염에서 cytochrome P450 2C19의 빠른 대사자(extensive metabolizer)인 경우에도 효과가 있다는 무작위 연구결과를 소개해, 축적된 연구결과 기반으로 GERD 치료지침에 채택될 것으로 예측한다.
- 최근 국내 출시된 P-CAB 제제를 PPI와 비교한다면.
P-CAB 제제는 PPI와 달리 프로톤펌프를 가역적으로 억제하며 위 안에서 안정적으로 유지될 수 있어 위산 분비 억제 효과가 길게 나타날 수 있다는 장점이 있다. PPI는 식사 30분~1시간 전에 투여하지만 P-CAB 제제는 식사와 상관 없이 투약할 수 있다. 또한 P-CAB 제제는 주로 cytochrome P450 3A4에 의해 대사돼 cytochrome P450 2C19의 유전적 다형성의 영향을 크게 받지 않는다는 장점이 있다.
따라서 P-CAB 제제는 PPI 복약 순응도가 낮은 환자 혹은 cytochrome P450 2C19의 유전적 다형성으로 인해 PPI의 효과가 충분하지 않은 GERD 환자에게 효과적일 것이다.
2014년에 새로운 P-CAB인 보노프라잔이 일본에서 승인됐고, 그 후 위궤양, 헬리코박터 파일로리 제균 치료에도 적응증이 추가돼 사용되고 있다. 우리나라에서도 2018년에 K-CAB인 테고프라잔이 미란성 식도염 및 비미란성 식도염(NERD)에 승인돼 사용되고 있다. 현재 P-CAB 중 유일하게 NERD 적응증을 가진 치료제는 K-CAB이다.
- 노인인구 증가와 함께 항응고약물 혹은 비스테로이드소염제 처방이 늘어났다. GERD 외에도 소화성궤양 예방 목적에 어떤 약물을 사용하나?
노인인구가 늘어나면서 심뇌혈관계질환이 증가해 항혈전제의 사용이 증가하고 있고 이에 따른 위장관 출혈 빈도가 늘어나고 있다. 이런 환자들에서 위장관출혈을 막기 위해 항궤양제 사용도 증가했다. 항궤양제를 선택할 때 환자가 복용 중인 약제와의 약물상호작용을 고려해야 한다. 심혈관계 약제뿐만 아니라 복용 중인 다른 약제도 확인해 상호작용이 적은 약제를 선택해야 한다. 예를 들어 와파린을 복용한다면 오메프라졸을 피하는 것이 권장되고, 디곡신은 여러 종류의 PPI와 상호작용이 일어나기 때문에 판토프라졸이 안전하다.