심장재활 꼭 필요한데... 국내 현실은 너무나 무관심
심장재활 꼭 필요한데... 국내 현실은 너무나 무관심
  • 박선재 기자
  • 승인 2019.09.20 06:00
  • 댓글 0
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최근 심장재활 임상진료지침 개발
환자 사망률 감소 및 삶의 질 향상에 큰 도움
그럼에도 활성화에는 아직 먼 길

최근 심장재활 임상진료지침이 개발됐다. 초판이라 할 수 있는 이번 심장재활 임상진료지침에는 21개 대학 및 2개 병원에서 재활의학, 순환기내과학, 흉부외과학 교수 및 전문의 33명이 참여했다.

상계백병원 재활의학과 김철 교수
상계백병원 재활의학과 김철 교수

자문위원으로 재활의학 전문의, 스포츠의학 전문의, 예방의학 전문의, 임상진료지침 개발 전문가, 간호사, 물리치료사, 임상영양사, 문헌정보학 전문가 등 12명이 연구개발 과정에서 참여했다.

 

이번 진료지침의 총괄책임자는 상계백병원 김철 교수(재활의학과)가 맡았다. 
이에 본지는 심장재활의 필요성, 심장재활 시각 시점 등 임상진료 지침 내용을 8회에 거쳐 게재한다. 

 

심장재활의 필요성

심장재활은 이미 국내외 여러 의료기관에서 관상동맥질환 치료의 필수적인 요소로 받아들여지고 있고 스코틀랜드, 영국, 미국 등 대부분의 임상진료지침에서 높은 근거수준(1++)을 갖고 강한 권고를 하고 있다.

최근까지의 문헌고찰들에서도 심혈관 사망률, 재발률, 병원 입원 위험성, 삶의 질 등 에 대한 심장재활의 효과를 관찰한 많은 연구가 보고됐다.

외국 임상진료지침 권고사항

스코틀랜드(SIGN 2017) (권고강도 Strong / 근거수준 1++)
1)Patients should be offered a cardiac rehabilitation program which includes an exercise component to reduce cardiovascular mortality, reduce hospital readmissions and improve quality of life.

영국(NICE 2013)
All patients (regardless of their age) should be given advice about and offered a cardiac rehabilitation program with an exercise component.

미국(AHA 2011) (권고등급 I / 근거수준 A)
All eligible patients with ACS or whose status is immediately post coronary artery bypass surgery or post-PCI should be referred to a comprehensive outpatient cardiovascular rehabilitation program either prior to hospital discharge or during the first follow-up visit.

기존 가이드라인 이후의 문헌적 근거

2016년 발표된 코크란 리뷰에서는 급성 심근경색이 있었던 환자, CABG나 PCI와 같은 재관류술(revascularization)을 받은 환자, 협심증이 있었던 환자, 혈관조영술에서 관상동맥 협착이 확인된 환자들을 대상으로 한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 결과를 보고했다.

그 결과 운동 기반으로 한 심장재활은 심혈관사망률의 감소(RR: 0.74, 95% CI: 0.64 to 0.86)와 병원 재입원 위험도 감소(RR: 0.82, 95% CI: 0.70 to 0.96)를 보였으나 re-infarction의 위험(RR=0.90, 95% CI: 0.79 to 1.04)과 총 사망률(all-cause mortality: RR=0.96,95% CI: 0.88 to 1.04)은 의미 있게 감소하지 않았다고 보고했다(근거수준 1+).

2000년 이후에 발표된 심장재활 효과에 대한 관찰연구 8개에 대한 체계적 고찰연구에서 급성 심근경색 환자에서 심장재활 치료는 총 사망률의 감소(adjusted OR=0.47, 95% CI: 0.38-0.59) 및 심혈관 사망률(cardiovascular mortality)의 감소(adjusted OR=0.43, 95% CI: 0.23 to 0.79)를 보고하였다(근거수준 1+).

심장재활 개발 초기에는 주로 운동프로그램을 강조했으나, 최근 정신적 지지, 위험요인교정, 생활습관 변화를 증진하는 교육 등을 포함하는 포괄적인 프로그램으로 발전했다. 따라서 질병과 스트레스 관리에 대해 교육을 통해 환자의 행동을 변화시키는 것도 심장재활의 일부분이다. 

심장수술을 받은 환자가 심장재활을 위해 운동치료를 받고 있다. <사진 제공: 고대 구로병원>
심장수술을 받은 환자가 심장재활을 위해 운동치료를 받고 있다. <사진 제공: 고대 구로병원>

이러한 Behavior change technique (BCT)은 환자에게 행동의 결과에 대한 정보를 제공하고, 어떻게 행동할 지에 대한 교육을 하는 것, 결과와 연관된 goal setting을 제공하는 것, 언제, 어디서 행동을 수행할지에 대한 정보를 주는 것, 수행에 대해 피드백을 주는 것, 스트레스 관리와 감정 조절 훈련을 하는 것 등을 포함한다.

BCT intervention을 한 군은 usual care만 한 대조군에 비해 추적관찰 시 금연(smoking cessation)에 효과가 있었고(RR=0.89, 95% CI: 0.81 to 0.97), 사망률 위험이 의미 있게 감소하고(RR=0.82, 95% CI: 0.69-0.97), 대조군에 비해 수축기혈압이 3.13 mmHg (95% CI: -5.11 to -1.15) 감소하였다. 하지만 BCT 시행 후 관상동맥질환 발생 위험도는 의미 있게 감소하지 않았다(근거수준 1+).

국내 연구에서도 심장재활 참여 군(10%, 69명 중 7명)이 대조군(24%, 72명 중 17명)에 비해 재발률(급성심근경색, 재입원률, 재관류 필요성, 사망률)이 유의하게 낮았으며, 무병 기간(disease-free days)도 심장재활군(MSD=354±38.34 days)이 대조군(MSD=316±99.96 days)에 비해 통계적으로 유의하게 길었다

심장재활 효과

1) 사망률 감소 효과(Value for Reducing Mortality): 예후에 미치는 영향

심장재활이 심장질환 이후의 사망률 감소에 영향을 미치는가에 대한 주제는 심장재활의 필요성에 대한 논의 과정에서 가장 중요한 요소 중 하나라고 할 수 있다. 많은 연구들에서 심장재활의 운동요소는 관상동맥질환의 유형, 심장재활의 유형이나 세팅에 관계없이 심혈관 사망률, 재입원을 감소시킨다고 보고하고 있다.

외국 임상진료지침 근거수준

스코틀랜드(SIGN 2017) (근거수준 1++)
1) Patients should be offered a cardiac rehabilitation program which includes an exercise component to reduce cardiovascular mortality, reduce hospital readmissions and improve quality of life.

2) An exercise component of CR reduces cardiovascular mortality, hospital admissions and improves health-related QOL, regardless of type of CHD, type of CR or setting.

기존 가이드라인 이후의 문헌적 근거

앞서 인용한 2016년 Cochrane 리뷰에서 처럼 심장재활은 심혈관 사망률의 감소와 병원 재입원 위험도의 감소를 보였다(근거수준 1-).

2017년 발표된 6926명의 환자를 대상으로 한 총 31개 논문의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 포괄적 심장재활치료를 시행한 군이 일반적인 치료(usual care)군 에 비해 10년간의 심혈관 사망률이 유의하게 감소됐음을 보고했다(RR=0.74, 95% CI: 0.65 to 0.86, p<0.0001)(근거수준 1+).

심근경색 이후 관상동맥우회로이식 수술이나 관상동맥중재술을 받았거나 혈관조영술에서 관상동맥 협착이 확인된 7,691명의 환자가 포함된 18개 연구의 메타분석에서도 심장재활 참여 군이 비 참여 군에 비해 총 사망률은 감소되지 않았지만(RR=1.00, 95% CI: 0.88 to 1.13) 심혈관 사망률은 유의하게 감소됐음을 보고했다(RR=0.42, 95% CI: 0.21 to 0.88)(근거수준 1+).

2) 삶의 질 향상(Improvement of Quality of Life)
심장재활이 심장질환 이후의 삶의 질 향상을 가져올 수 있는가 하는 부분은 환자의 정상적인 일상생활로의 복귀 과정에서 매우 중요한 요소라고 할 수 있다.

최근 여러 연구들에서 심장재활 운동은 삶의 질을 향상 시키고, 심박출량이 보존된 심부전 환자의 심폐 건강과 삶의 질을 향상시키는 것으로 보고되고 있다.

외국 임상진료지침 근거수준

스코틀랜드(SIGN 2017) (근거수준 1++)
1) Patients should be offered a cardiac rehabilitation program which includes an exercise component to reduce cardiovascular mortality, reduce hospital readmissions and improve quality of life.

2) An exercise component of CR reduces cardiovascular mortality, hospital admissions and improves health-related QOL, regardless of type of CHD, type of CR or setting.

문헌적 근거

관상동맥질환 환자에서 운동 기반 심장재활을 시행한 63편의 무작위 대조군 연구를 분석한 체계적 문헌고찰과 검증된 일반적인 혹은 질환 특이적인 결과측정방법을 사용해 건강관련 삶의 질을 평가한 20개 연구를 분석했다.

결과측정 방법과 결과보고 방법의 이질성으로 메타분석을 수행하지는 못했지만 대부분 연구에서 심장재활 참여 군의 삶의 질이 향상됐고 14개의 연구에서 운동 기반 심장재활 참여 군이 비 참여 군에 비해 하나 혹은 그 이상의 영역에서 더 높은 수준의 삶의 질을 보고했다.

또 5개의 연구에서는 심장재활 참여 군이 비 참여 군에 비해 50% 이상의 영역에서 유의하게 높은 삶의 질을 보고했다(근거수준 1-).

 

 


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