환자에게 개별화된 심장재활평가 필요
환자에게 개별화된 심장재활평가 필요
  • 박선재 기자
  • 승인 2019.10.14 06:00
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심장재활 의뢰된 환자는 불안, 우울 등 심리적 평가해야

최근 심장재활 임상진료지침이 개발됐다. 초판이라 할 수 있는 이번 심장재활 임상진료지침에는 21개 대학 및 2개 병원에서 재활의학, 순환기내과학, 흉부외과학 교수 및 전문의 33명이 참여했다.

자문위원으로 재활의학 전문의, 스포츠의학 전문의, 예방의학 전문의, 임상진료지침 개발 전문가, 간호사, 물리치료사, 임상영양사, 문헌정보학 전문가 등 12명이 연구개발 과정에서 참여했다. 이번 진료지침의 총괄책임자는 상계백병원 김철 교수(재활의학과)가 맡았다. 이에 본지는 심장재활의 필요성, 심장재활 시각 시점 등 임상진료 지침 내용을 8회에 거쳐 게재한다. 

개별화된 평가 및 재활계획

이미지 출처: 포토파크 닷컴
이미지 출처: 포토파크 닷컴

급성 관상동맥증후군 발병 후 심장재활에 의뢰되는 환자들은 다양한 의학적, 사회적, 경제적 상황을 가지고 있다.

따라서 심박출량 등 심장기능의 차이, 폐질환, 관절염, 요통 등 운동에 방해가 되는 기존 질환의 이환 여부, 흡연, 음주 여부 등 생활습관의 차이, 직업 여부, 거주지 등에 따른 통원 심장재활 프로그램 방문가능 여부 등의 다양한 요인을 고려해 개별 환자에게 맞는 심장재활 프로그램을 적용시켜야 한다.

이는 심장재활 프로그램의 참여 및 순응도를 향상시켜 심장재활의 최종 목표인 심근경색재발 및 사망률을 감소시키는데 중요하다. 이에 영국 심혈관 예방 및 재활협회(BACPR, British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation)에서는 개별화된 환자의 요구도 평가를 심장재활 초기의 중요한 요소로 명시하고 있다.

외국 임상진료지침 권고사항
스코틀랜드(SIGN 2017) (권고강도 GPP, Strong / 근거수준 1+)

1) All patients referred to cardiac rehabilitation should undergo an individualized assessment leading to a care plan and interventions specific to their needs. (GPP)

2) Cardiac rehabilitation services should offer individualized exercise assessments, tailor the exercise component of their programs to individual choice and deliver them in a range of settings. (Strong)

문헌적 근거

스코틀랜드 진료지침(SIGN 2017)에서 인용됐던 Clark와 Coulter의 보고서에 의하면, 일반적인 심장재활 프로그램과 개별화된 심장재활프로그램을 비교한 전향적 코호트 연구에서 개별화된 심장재활 프로그램에서의 참여율이 30% 정도 유의하게 높았으며(p<0.0001), 재입원에 대한 위험도가 일반적인 심장재활 프로그램 대비 0.664(95% CI: 0.554 to 0.797)로 유의하게 낮았다(근거수준 2+).

심부전, 신부전, 당뇨병 등 다양한 만성질환에서 개별적인 평가에 따른 목표설정과 실행계획으로 구성된 프로그램의 효과를 보기 위한 19개 무작위 대조군 임상시험연구(n=10.856)를 대상으로 한 Cochrane 리뷰에서 개별화된 프로그램이 대조군에 비해 당화혈색소 감소(-0.24%, 95% CI: -0.35 to -0.14), 수축기 혈압 감소(-2.64 mm/Hg, 95% CI: -4.47 to -0.82)에 효과적이었으며, 우울증(SMD=-0.36, 95% CI: - 0.52 to -0.20) 및 자기-효능감(self-efficacy) (SMD=0.25, 95% CI: 0.07 to 0.43)을 호전시켰다(근거수준 1+).

관상동맥질환 등의 심장질환으로 입원한 132명의 환자에서 시행한 무작위배정대조군 임상시험에서 개별화된 평가를 시행한 경우 기존 평가프로그램과 비교해 더 높은 생활습관 교정프로그램 의뢰 동의율을 보였다(27% vs. 5%)(근거수준 1+).

40명의 급성 관상동맥증후군 환자를 대상으로 한 무작위배정 대조군 임상시험에서 조기에 개별 수요(need)에 따른 교육을 시행했을 때 대조군에 비해 유의하게 높은 자기-효능감을 보였고, 통원 심장재활 세션에 90% 이상 참여한 비율도 더 높았다(47% vs. 21%) (근거수준 1+).

급성 관상동맥증후군 환자를 대상으로 한 무작위배정 대조군 임상시험에서 개별 환자에게 초점을 맞춘 목표와 계획 설명(n=78)은 기존 방법(n=105)에 비해 자기-효능감을 호전, 직장복귀 혹은 이전 기능수준 회복, 재입원 및 사망으로 구성된 복합결과지표의 높은 호전율을 보였다(21.8%, n=17 vs. 10.5%, n=11; p=0.039).

권고사항
2-1. 심장재활에 의뢰된 환자는 개별화된 평가를 통해 개인요구에 부합하는 심장재활 계획 수립이 필요하다. (권고강도: S 강하게, 근거수준: 1+)

심리적 평가 및 중재

급성 관상동맥증후군 환자에서의 우울(depression), 불안(anxiety), 스트레스 등의 심리적 증상은 흔하게 동반되는 문제이며, 삶의 질 저하, 재발, 사망으로 이어질 수 있다. 심근경색 환자에서 우울증의 유병률은 일반인구의 약 3배 정도에 이르러 15~20% 정도이며,이는 관상동맥중재술이나 관상동맥우회로이식 수술을 시행한 경우에도 비슷한 정도로 관찰된다.

우울증은 심장질환 환자에서의 약물 및 생활습관 교정, 심장재활 참여 등의 치료계획 순응도를 떨어뜨려 이차예방 효과를 감소시키며, 의료비용 증가를 유발할 수 있다.불안, 스트레스도 관상동맥질환 환자에서의 재발률 및 사망률 증가와 연관성이 있는 것으로 보고되고 있다.이에 최근 심장재활 프로그램에서 심리적 평가및 중재가 중요한 요소로 인식되고 있다.

외국 임상진료지침 권고사항
스코틀랜드(SIGN 2017) (권고강도 Strong / 근거수준 1++)
All patients should be offered a package of psychological care, based on a cognitive behavioral model (stress management, cognitive restructuring, and communication skills) as an integral part of cardiac rehabilitation.
 

미국(AHA 2011) (근거수준 B)
For patients with recent coronary artery bypass graft surgery or myocardial infarction, it is
reasonable to screen for depression if patients have access to case management, in collaboration with their primary care physician and a mental health specialist.

기존 가이드라인 이후의 문헌적 근거

2017년 관상동맥질환에서의 심리적 중재에 대한 35개(n=10,703)의 무작위배정 대조군임상 시험을 포함한 Cochrane 메타분석에서 심리적 중재는 기존치료에 비해 총 사망률, 반복 재관류술률(rate of repeat revascularization), 비치명적(nonfatal) 심근경색 발생률을 낮추지는 못하였지만 심혈관 사망률을 유의하게 낮추었고(RR=0.79, 95% CI: 0.63 to 0.98), 주관적인 우울감(SMD= -0.27, 95% CI: -0.39 to 0.15), 불안감(SMD=-0.24, 95% CI: -0.38 to -0.09), 스트레스 정도(SMD= -0.56, 95% CI:-0.88 to -0.24)를 호전시켰다(근거수준 1++).

심혈관질환 환자에서 심리중재의 심리결과에 대한 13개의 연구를 포함한 메타분석에서 심리적 중재는 스트레스(Hedge's g effect size=0.34, 95% CI: -0.19 to 0.87), 불안(1.04, 95% CI: 0.53 to 1.54), 우울(0.67, 95% CI: 0.41 to 0.92)에 효과적이었다(근거수준 1+).

급성 관상동맥증후군 환자 190명을 대상으로 초기에 심리적 외상에 초점을 둔 심리 상담과 기존 스트레스 상담을 비교한 무작위 대조군 임상시험에서는 심리적 증상과 사망률 및 심혈관 관련 재입원률(rate of cardiovascular related admission)에서 두 군 간 유의한 차이가 없었다(근거수준 1-).

권고사항
2-2. 심장재활에 의뢰된 환자는 불안, 우울, 스트레스 등의 심리적 문제에 대한 평가가 필요하며, 이상 소견이 있을 경우 심리적 중재를 제공해야 한다. (권고강도: S 강하게, 근거수준: 1++)



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