심장재활 언제 시작해야 할까?
심장재활 언제 시작해야 할까?
  • 박선재
  • 승인 2019.10.07 11:12
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최근 심장재활 임상진료지침이 개발됐다. 초판이라 할 수 있는 이번 심장재활 임상진료지침에는 21개 대학 및 2개 병원에서 재활의학, 순환기내과학, 흉부외과학 교수 및 전문의 33명이 참여했다.

자문위원으로 재활의학 전문의, 스포츠의학 전문의, 예방의학 전문의, 임상진료지침 개발 전문가, 간호사, 물리치료사, 임상영양사, 문헌정보학 전문가 등 12명이 연구개발 과정에서 참여했다. 이번 진료지침의 총괄책임자는 상계백병원 김철 교수(재활의학과)가 맡았다. 이에 본지는 심장재활의 필요성, 심장재활 시각 시점 등 임상진료 지침 내용을 8회에 거쳐 게재한다. 

스코틀랜드 진료지침(SIGN 2017)에서 "모든 환자는 개별화된 평가를 받아 자신의 필요에 맞는 개별화된 중재와 치료 계획을 적용 받기 위해 심장재활에 의뢰돼야 한다."라고 언급돼 있다.

이는 심장재활 대상자는 급성 관상동맥증후군 발병 이후 어떤 치료를 받든 심장재활에 의뢰되어야 하며 심장재활 시작 단계에서부터 포괄적이고 개별화된 치료를 받아야 함을 의미한다. 

그러나 심장재활에서 가장 중요한 요소인 운동훈련의 시작시기에 대해서는 문헌적 근거가 충분하지 않고 운동훈련을 일찍 시작하는 것에 대해 아직은 소극적인 경우가 많다. 

외국 임상진료지침 권고사항

미국(AHA 2011) (권고등급 I / 근거수준 A)
1) All eligible bypass surgery or post-PCI should be referred to a comprehensive outpatient
ble patients with ACS or whose status is immediately post coronary artery cardiovascular
rehabilitation program either prior to hospital discharge or during the first follow-up office
visit.

2) All eligible outpatients with the diagnosis of ACS, coronary artery bypass surgery or PCI,
chronic angina and/or peripheral artery disease within the past year should be referred to acomprehensive outpatient cardiovascular rehabilitation program.

영국(NICE 2013)
Begin cardiac rehabilitation as soon as possible after admission and before discharge from
hospital. Invite the person to a cardiac rehabilitation session which should start within 10 days of their discharge from hospital.

기존 가이드라인 이후의 문헌적 근거

Haykowsky 등은 급성 심근경색 발병 후 조기(발병 이후 1주일 이내) 운동훈련을 시작하고 유지했을 때 좌심실 리모델링에 유익한 결과가 있음을 보고했다(근거수준 1+).

심장재활 시작시기에 대한 대부분의 논문은 운동훈련이 좌심실 리모델링에 주는 영향을 분석해 급성기 또는 조기에 시작한 운동훈련이 긍정적인 효과를 보여준다는 것을 근거로 하고 있으며 심장재활 시작시기 보다는 심장재활운동훈련을 시작하는 시점에 대해 언급하고 있다. 

심장재활을 받고 있는 환자의 모습 

운동훈련의 시작 시점에 따라 좌심실 기능에 미치는 영향을 비교 분석한 2016년 메타 연구에 의하면, 급성 심근경색 발병으로 좌심실구출률(Left ventricle ejection fraction, LVEF)이 감소한 환자에서 심장재활 운동훈련을 급성기(6시간~7일), 회복기(7일~28일), 유지기(29일 이상)에 시작한 각 군에서의 운동효과를 비교한 결과, 급성기에 운동을 시작한 군에서의 좌심실구출률, 좌심실 수축기말 직경(Left ventricle end-systolic diameter, LVESD), 최대 산소소모량에서 중등도 이상의 의미 있는 호전을 보였다.

이는 회복기, 유지기에 운동을 시작한 군에서 나타난 효과보다 우수했. 결론적으로 운동훈련은 좌심실 리모델링과 심폐기능 회복에 긍정적인 영향을 주었으며 특히 급성기에 운동훈련을 시작했을 때 가장 큰 효과를 얻을 수 있었다.

심장재활의 구성

심장재활 프로그램을 구성하는 데 있어 인력, 장비, 시설 등에 대한 내용은 각 기관의 규모, 자본력, 관련 의료 인력의 수, 대상 환자의 수 등 다양한 인자들에 의해 영향을 받을 수 있어 기본적인 개념을 바탕으로 각각의 상황과 수준에 맞게 적절히 구성하는 것이 필요하다.

다학제적인 팀 구성(Table 5)에 대해 건강관리 전문가들의 수와 종류는 평균 참여자 수와 제공하는 내용, 서비스, 치료받는 환자군의 복잡성, 조직 내의 인사 관리 정책, 그리고 프로그램을 제공할 수 있는 지역 자원들에 의해 직접적으로 좌우된다, 

외국 임상진료지침 권고사항

스코틀랜드(SIGN 2017) (권고등급 Strong)
Cardiac rehabilitation services should offer individualized exercise assessments, tailor the exercise component of their programs to individual choice and deliver them in a range of settings.

캐나다(CACR2009)
1) All CR programs require a process in place that addresses site specific facility equipment in conjunction with safety requirements and considerations.
2) All CR programs require policies and procedures for the management of environmental and medical emergency situations.

기존 가이드라인 이후의 문헌적 근거

심장재활 프로그램 참가자와 비참가자를 비교한 관찰연구 8편을 분석한 체계적 문헌고찰에서 심장재활은 모든 원인 및 심장 관련 사망률을 감소시켰으며, 건강 관련 삶의 질을 유의하게 호전시켰다.

이 연구의 절반 이상에서 다학제적인 팀 접근법을 사용했으며, 운동 교육, 건강 관련 정보 제공 및 교육, 생활 습관 교정, 정신과적인 지지 및 사회적 지원에 대한 중재를 위한 인력 구성이 이뤄졌다(근거수준 1-). 

관상동맥 질환에서 포괄적 심장재활의 효과를 보고한 71편의 무작위 배당 임상연구의 메타분석 연구 결과, 총 사망률 및 심혈관 사망률, 비치명적 재경색(nonfatal re-infarction)과 입원률의 감소가 관찰됐으며, 이 연구들에서도 운동 및 정신과적 치료, 위험인자 교육 및 상담 중재를 위해 여러 인력이 참여했다(근거수준 1-).

관상동맥질환에 대한 운동-기반 심장재활의 효과를 연구한 63편의 연구를 분석한 체계적 문헌고찰에서 심장재활은 심혈관 사망률과 병원 입원 위험을 감소시켰으며, 여기에는 운동과 위험인자 교육, 행동 변화, 정신과적 지지, 전통적인 위험 인자들에 대한 전략들이 포함됐다(근거수준 1-).

국내의 경우 2010년 대한심장재활연구회에서 국내, 외 여러 의료기관의 심장재활 표준지침과 미국심폐재활협회(American Association of Cariovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR)의 가이드라인 및 관련 논문들을 고찰하고 이를 우리의 실정에 맞게 개작하여 국내 심장재활 치료실이 갖추고 있어야 할 시설 및 장비(Table 6) 등을 제안한 바 있다.



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