정부가 약가사후관리 강화방안의 일환으로, 사용량-약가연동제 적용기준에 '총액' 개념을 추가하는 방안을 검토하고 있다. 매출규모가 큰 제품의 약가인하를 유도해 재정절감 효과를 높인다는 취지다.

보건복지부 보험약제과 곽명섭 과장은 29일 복지부 전문기자협의회와 가진 간담회에서 "약사사후관리개선협의체 결정대로 사용량-약가연동제 상한선을 현행 10% 이상으로 확대하는 방안을 검토 중"이라며 "이에 덧붙여 약제 청구액 자체에 대한 관리도 필요하다고 보고 그에 대한 대책을 고민하고 있다"고 밝혔다.

사용량-약가연동제는보험의약품이 예상보다 많이 판매되면, 제약사와 건보공단과의 재협상을 통해 약가를 낮추도록 하는 제도다. 약제비 적정화 방안의 일환으로 2009년 시행됐다.

신약의 경우 신약등재시 설정한 예상 사용량보다 실제 사용량이 30% 이상 늘어나거나, 전년대비 청구량이 60% 이상 증가한 제품이 사용량 약가 연동제에 따른 약가인하 대상이 된다. 제네릭의 경우에도 전년대비 청구량이 60% 이상 늘어나면 약가 재협상 대상에 포함된다.

하지만 증가율을 절대 기준으로 삼다보니 매출규모가 큰 약제들이 상대적으로 이익을 보고 있다는 비판이 있어왔다. 

예를 들어 보험청구액 규모가 10억원인 약제의 경우 청구액이 3억원만 늘어도 30%의 증가율로 약가 조정 대상이 되지만, 청구액이 1000억원인 약제는 청구액이 100억원이 늘어도 증가율은 10%에 그쳐 재협상 대상에 속하지 않는다.

이렇다보니 증가율 변동 폭이 큰 소형 품목은 잦은 가격변동을 겪는데 반해 대형제품은 재협상 대상에 드는 사례가 드물었다. 이로 인해 사용량-약가 연동제 시행에 따른 재정절감 효과 또한 적게 나타난다는 지적이 있었다.

이에 정부는 지난 2014년부터 약가인하 대상에 '처방실적이 10% 이상 증가하면서, 총 증가액이 50억원 이상인 약제'도 포함시켰다. 증가율 기준의 한계로 인한, 사각지대를 해소한다는 목표에서다. 

복지부가 언급한 '청구액 자체에 대한 관리'는 이를 확장하는 개념이다. 사용량-약가연동제 적용 대상 산정시 청구액 증가 규모를 보다 직접적으로 반영할 수 있는 방안을 연구한다는 얘기다. 

곽 과장은 "건보재정 측면에서 보면 청구액 증가율 보다는 증가액, 즉 절대금액이 건보지출에 보다 직접적인 영향을 미친다"며 "현행 사용량-약가 연동제도는 증가율은 반영되지만 절대적인 증가액은 반영하지 못하는 구조로, 이에 대한 고민을 하고 있다"고 설명했다. 

사실상 약제별 약품비 총액관리를 시사한 것이라는 분석도 나온다. 

앞서 국민건강보험공단은 약제비 총액관리를 주제로 연구용역을 발주한 바 있다. 4개월짜리 연구로 올 8월쯤 그 결과가 나올 것으로 예상되고 있다.