대한당뇨병학회 국제학술대회 19~21일 개최
대한당뇨병학회·심부전학회 '당뇨병 및 심부전 환자 평가·관리' 성명 발표
SGLT-2i, 모든 심부전 환자 가능한 약제…TZD·삭사글립틴, 투약하면 안돼
[메디칼업저버 박선혜 기자] 국내 심장 및 당뇨병 학계가 심부전 동반 2형 당뇨병(이하 당뇨병) 환자 치료 시 고려할 수 항당뇨병제와 주의해야 할 약제를 제시했다.
대한당뇨병학회와 대한심부전학회는 '당뇨병 및 심부전 환자 평가·관리' 합의 성명을 마련했다. 이번 성명은 올해 대한당뇨병학회 공식학술지(DMJ)에 게재됐고, 19~21일 경주화백컨벤션센터(HICO)에서 열린 대한당뇨병학회 국제학술대회(ICDM 2023)에서 소개됐다.
대한당뇨병학회와 대한심부전학회는 심장내과 전문가뿐 아니라 내분비내과 전문가 그리고 1차 진료현장에서 심부전 동반 당뇨병 환자를 최적으로 관리할 수 있는 방안을 제시하고자 뜻을 모았다.
성명에는 △역학 및 예후 △심부전 평가 및 진단 △당뇨병 환자에서 심부전 치료 알고리즘 △심부전 전문가에게 심부전 환자 전원 시기 △심부전 동반 당뇨병 환자의 약물치료 등에 대한 내용이 담겼다.
인제대 일산백병원 노정현 교수(내분비내과)는 이번 학술대회에서 합의 성명의 주요 내용을 발표했다.
추가 혈당조절 필요시 메트포르민·GLP-1 제제 고려할 수 있어
심부전 예후를 개선한다는 근거가 충분히 쌓인 항당뇨병제는 SGLT-2 억제제다. 심혈관계 영향 연구(CVOT)에서 SGLT-2 억제제는 당뇨병 환자의 심부전 위험을 줄일 뿐만 아니라, 당뇨병이 없는 심부전 환자에게서도 치료 혜택을 증명했다.
이에 대한당뇨병학회 2023 당뇨병 진료지침에서는 당화혈색소 수치와 관계없이 심부전 동반 당뇨병 환자의 1차 치료제로 SGLT-2 억제제를 선택하도록 권고한다. 이번 성명에도 이 같은 내용이 담겼다.
1차 항당뇨병제인 메트포르민은 젖산산증 위험을 높인다는 우려로 인해 심부전 환자에게 금기였다.
그러나 최근 9개 코호트 연구를 메타분석한 결과, 메트포르민은 다른 치료와 비교해 심부전 동반 당뇨병 환자의 모든 원인에 의한 사망 위험을 20% 줄이는 것으로 조사됐다. 또 메트포르민은 대사성산증 위험 증가와 관련되지 않았다. 이러한 결과는 심부전 동반 당뇨병 환자에게 메트포르민이 잠재적 혜택이 있고 안전할 수 있음을 시사한다(Circ Heart Fail 2013;6:395~402).
다만, 급성 비보상성 심부전, 패혈증, 저관류 등이 있는 환자는 젖산산증을 예방하기 위해 메트포르민 치료를 중단해야 한다.
GLP-1 수용체 작용제(GLP-1 제제)는 일부 약제가 CVOT에서 심혈관계 혜택을 확인했지만, 심부전에 대해서는 예외였다. 당뇨병 환자의 심혈관질환에 의한 사망, 비치명적 심근경색 또는 비치명적 뇌졸중 등 위험을 줄였으나 심부전으로 인한 입원 위험은 위약과 유의한 위험 차이가 없었던 것.
또 당뇨병 여부와 관계없이 진행성 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자를 대상으로 GLP-1 제제 리라글루타이드가 미치는 영향을 평가한 FIGHT 임상2상 결과, 입원 후 예후, 임상적 안정성, 심부전 재입원 등에 미치는 영향은 없었다.
다만, 지난 8월 발표된 STEP-HFpEF 연구에서 GLP-1 제제 세마글루타이드가 비만한 박출률 보존 심부전(HFpEF) 환자의 체중뿐 아니라 심부전 관련 증상도 개선하는 것으로 조사됐다.
노 교수는 "세마글루타이드가 심부전 증상 및 신체활동의 제한, 낮은 운동능력 등을 개선하고 체중을 줄였다"며 "이러한 결과는 GLP-1 제제가 특정 심부전 환자군에는 치료 혜택이 있을 가능성이 있음을 보여준다"고 밝혔다.
DPP-4 억제제인 알로글립틴, 시타글립틴, 리나글립틴 등은 CVOT에서 심부전으로 인한 입원을 포함한 심혈관계 예후에 대해 중립적(neutral) 결과를 보여 안전성을 입증했다.
문제는 삭사글립틴이다. SAVOR-TIMI 53 연구에서 삭사글립틴은 당뇨병 환자의 심부전으로 인한 입원 위험을 위약 대비 1.27배 의미 있게 높인 것으로 조사됐다.
이에 심부전 환자에게 삭사글립틴을 제외한 DPP-4 억제제를 사용할 수 있으나, 삭사글립틴은 주의해야 할 것으로 보인다.
티아졸리딘디온(TZD)은 심부전 동반 당뇨병 환자에게 권고하지 않는다. 메타분석 및 무작위 연구에서 TZD가 심부전으로 인한 사망, 심부전으로 인한 입원 등 위험을 높이는 것으로 조사됐기 때문이다. 이와 함께 TZD는 체액저류 및 체중 증가를 유발해 심부전 위험을 높일 수 있어 주의가 필요하다.
노 교수는 "SGLT-2 억제제는 모든 증상성 심부전 동반 당뇨병 환자에게 사용할 수 있는 약제"라며 "심부전 동반 당뇨병 환자에게 추가 혈당조절이 필요할 경우 메트포르민과 GLP-1 제제 등을 사용하는 것이 바람직할 수 있다. 다만, TZD와 삭사글립틴을 투약하지 않도록 권한다"고 강조했다.
심부전 동반 당뇨병 환자 혈당조절 목표 개별화해야
한편 현재로서 당뇨병 환자의 심부전 위험을 줄이거나 예후를 개선하고자 혈당을 강력하게 조절해야 한다는 것을 입증한 데이터는 없다.
심부전을 2차 목표점으로 설정한 당뇨병 환자 대상 대규모 전향적 연구 결과에 의하면, 집중혈당조절군과 표준혈당조절군 간 심부전 발생 위험 차이는 없었다.
이에 심부전 동반 당뇨병 환자의 혈당조절 목표는 기대수명과 강력한 혈당조절에 따른 잠재적 위험, 비용 등을 고려해 개별적으로 설정해야 한다.