[메디칼업저버 박선혜 기자] 당뇨병 진료지침은 의료진이 진료현장에서 2형 당뇨병(이하 당뇨병) 환자에게 최적 치료를 제공할 수 있도록 마련된다. 혈당에 더해 동반질환에 따라 콜레스테롤, 혈압 등 조절 목표를 제시하며 치료전략도 함께 권고한다.

진료지침은 실제 진료현장에 적용됐을 때 의미가 있다. 하지만 의료진은 권고안을 100% 준수해 당뇨병 환자를 관리하기가 쉽지 않다. 같은 당뇨병 환자라도 동반질환이 다양하고 환자 특징에 따라 중점적으로 살펴야 할 관리지표도 달라서다.

본지는 당뇨병 환자를 진료하는 당뇨병 전문가 2인과 실제 진료현장에서 당뇨병 환자를 동반질환에 따라 어떻게 관리하는지 이야기를 나누는 '당당토크' 좌담회를 진행했다. 

'당뇨병+α, 동반질환이 있다면?'을 주제로 열린 좌담회에는 △강북삼성병원 이은정 교수(내분비내과) △명지병원 이재혁 교수(내분비내과)가 참석했다.

<1> 당뇨병+'비만', 목표 체중 '수치'로 알려줘야

<2> 당뇨병+'이상지질혈증', 낮아진 목표치 적용 시간 걸릴 것

<3> 당뇨병+'고혈압', 당뇨약 선택 시 혈압 조절 고려사항 아냐

- 비만한 당뇨병 환자에게 가장 먼저 권하는 관리전략은?

이은정 교수(이하 은): 식습관 교정과 운동 등 생활습관 개선을 먼저 권한다. 체중 관리가 가장 중요하므로 정제된 탄수화물 섭취를 제한하고 야채나 단백질 위주로 먹도록 이야기한다.

운동은 하루 30분~1시간 걷는 것부터 시작해 주 2~3회 근력운동을 하도록 권하고 있다. 

생활습관 교정을 진행했음에도 개선되지 않는다면 체중을 줄이는 약물치료를 시작한다.

이 과정에서 비만한 당뇨병 환자의 체중 조절 목표를 구체적으로 정해주는 것이 중요하다. 

이재혁 교수(이하 재): 먼저 조절해야 할 목표 체중을 정해준다. 비만한 당뇨병 환자는 체중을 얼마나 줄여야 하는지 모른다. 환자는 하루에 먹어야 하는 칼로리를 계산하고 운동을 얼마나 해야 하는지 등 계획을 구체적으로 세워야 하지만 이를 하지 않는 환자가 대다수다. 그래서 비만한 당뇨병 환자가 몇 개월 동안 어느 정도 체중을 줄여야 하는지 목표를 수치로 제시해준다. 

이 때 환자에게 즐겨 먹는 음식 몇 가지만 우선 피하라고 권한다. 환자가 반드시 교정해야 할 1~2가지만 반복적으로 모니터링하는 것으로도 환자 관리에 도움이 된다. 그런데도 조절되지 않으면 추가로 약물치료를 진행한다.

은: 개인적으로 환자가 내원했을 때 목표 체중에 도달하기 위해 엄격하게 이야기할지 혹은 회유할지 빨리 파악한다. 조금만 칭찬해줘도 잘 관리할 것 같은 환자에게는 칭찬을 많이 해주고 있다. 

- 생활습관 교정 이후 약물치료가 필요하다면, 환자 특징에 따라 선택하는 약물이 다른가?

재: 직관적으로 살을 빼야 할 것 같은 환자라면 항당뇨병제 중 SGLT-2 억제제를 선택한다. 개인적으로 초기 치료 약제 중 체중 관리 측면에서 SGLT-2 억제제 가치가 크다고 본다. 

GLP-1 수용체 작용제(이하 GLP-1 제제)도 기존 약물치료만으로 혈당이 충분히 조절되지 않고 체중 감량이 필요하다면 고려할 수 있지만 주사제라는 점에서 초기 치료 약제로 선택하기가 쉽지 않다.

당뇨병 유병기간이 5~6년이고 여러 치료에도 불구하고 혈당 및 체중 조절이 충분하지 않다면 GLP-1 제제를 권한다. 하지만 환자가 체중을 줄이려는 의지가 없다면 GLP-1 제제를 투약하기가 어렵다. 

은: 체중을 줄이고 싶은 환자에게는 SGLT-2 억제제를 처방한다. 단, SGLT-2 억제제는 소변으로 당을 배출해 여성에게서 방광염, 질염 등 이상반응이 흔하게 나타난다. 여성 중 체중을 줄이겠다는 의지가 강해 SGLT-2 억제제로 치료받길 원한다면 처방 전 이상반응을 자세히 설명하고 있다. 또 SGLT-2 억제제는 혈압을 약간 떨어뜨리므로 노인 환자에게 조심스럽게 사용하고 있다. 그래서 SGLT-2 억제제는 주로 중년의 비만한 남성 환자에게 처방하고 있다. 

GLP-1 제제는 환자 나이가 많고 여러 가지 약물을 투약했지만 추가 체중 조절이 필요하면 선택한다. GLP-1 제제는 설사나 메스꺼움 등 위장관계 이상반응이 주로 나타난다. 이 경우 용량을 조절하면서 투약하고 있다.

재: 최근 혈당을 낮추는 약제와 체중을 줄이는 약제를 따로 쓰는 방향으로 마음이 바뀌고 있다. 예로 체중을 10kg 이상 빼야 하는 고도비만 환자는 SGLT-2 억제제가 조금 도움이 될지라도 목표 체중까지 조절하기 어렵기 때문이다. 비만치료제는 비급여로 환자 부담이 크지만, 100만원을 써서 10kg을 뺄 수 있다면 치료받겠다는 환자가 많다는 점에서 이야기할 수 있다.

다만 비만한 당뇨병 환자의 체중 조절을 돕고자 영양교육 프로그램을 2시간 진행할 경우 지불해야 하는 3만~4만원은 비싸다고 생각하는 환자가 많다는 점은 아쉽다. 당뇨병은 저렴하게 치료할 수 있는 질환이라고 생각해 당뇨병이 싼 진료로 내몰고리고 있는 실정이다. 당뇨병 치료에 대한 인식 전환이 필요하다. 

- 과체중인 당뇨병 환자도 체중을 적극적으로 관리하도록 권하나?

은: 과체중이라면 적극적으로 체중을 줄이도록 권하지 않는다. 

재: 과체중인 당뇨병 환자는 체중 조절이 필요한 대상이 아닌 것 같다. 외형적으로 문제가 되지 않을 체형이라면, 목표 체중과 기본적인 식단 관리 팁만 주고 혈당 조절에 무게를 두고 약물을 선택한다.