[메디칼업저버 박선혜 기자] 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자의 지질 관리를 위한 초기 치료로 스타틴 기반 2제 또는 3제 병용요법이 가능할 수 있다는 의견이 제기됐다.

LDL-콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 좋다는 데 무게가 실리고 여러 치료옵션이 등장하면서, 치료 초기부터 스타틴과 에제티미브 또는 PCSK9 억제제 병용요법을 시작할 수 있다는 것이다.

고신대 복음병원 허정호 교수(심장내과)는 21~22일 광주 김대중컨벤션센터에서 열린 춘계심혈관통합학술대회에서 'Optimal Timing and Regimen for Lipid Lowering Strategy: When and How?'를 주제로 발표했다.

ACS 환자의 지질 관리를 다룬 가이드라인을 보면, 2017년 유럽심장학회(ESC) ST분절상승 심근경색(STEMI) 가이드라인에서는 증상이 있을 때 가능한 한 빨리 고강도 스타틴을 시작하도록 권고했다. 

2022년 ESC 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI) 가이드라인에서는 LDL-콜레스테롤 목표치를 55mg/dL 미만으로 권하며 스타틴과 병용할 수 있는 치료제로 이전에 이름을 올린 에제티미브에 더해 PCSK9 억제제를 추가했다.

2019년 ESC 이상지질혈증 가이드라인도 앞선 가이드라인과 비슷하게 권고한다. 2020년 우리나라에서 발표된 급성 심근경색 전문가 컨센서스도 유럽, 미국 등과 크게 다르지 않다. 

아울러 한국지질·동맥경화학회 이상지질혈증 진료지침에서는 고강도 스타틴으로 관상동맥질환 환자 치료를 시작하도록 권고한다.

이러한 가이드라인은 지난해 발표된 RACING 연구를 계기로 달라질 것으로 전망된다. 

세브란스병원 김병극·홍성진 교수(심장내과) 연구팀이 국내 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자를 대상으로 중강도 스타틴과 에제티미브 복합제의 장기간 임상적 예후를 고강도 스타틴 단독요법과 비교한 RACING 연구 결과, 복합제 투약 시 LDL-콜레스테롤이 크게 감소했고 순응도도 좋았다. 

이를 근거로 ASCVD 치료 초기부터 중강도 스타틴과 에제티미브 병용요법을 진행할 수 있다는 데 힘이 실렸다.

이와 함께 급성 심근경색 입원환자 대상의 EVOLVE MI 연구에서는 표준 지질저하 치료에 PCSK9 억제제인 레파타(에볼로쿠맙)를 더한 치료전략이 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 동맥 혈관재생술 또는 모든 원인에 의한 사망 등에 미치는 영향을 3~4년에 걸쳐 조사하고 있다. 연구는 2027년 4월 종료될 예정이다. 

허정호 교수는 "최근 임상에서는 ACS 치료 시 스타틴과 에제티미브 복합제를 시작하는 것을 고려하고 있다"며 "처음부터 PCSK9 억제제를 병용하면 LDL-콜레스테롤을 빨리 크게 떨어뜨릴 수 있다. 이에 EVOLVE MI 연구가 진행 중이며, 이를 통해 PCSK9 억제제 병용으로 치료 시작 시 효과를 확인할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 

ACS 환자의 LDL-콜레스테롤을 큰 폭으로 낮출 수 있는 치료옵션이 늘면서 실제 임상에서도 변화가 감지된다.

그는 "LDL-콜레스테롤이 76mg/dL인 ACS 입원환자 치료를 스타틴과 에제티미브 복합제로 시작했을 때 30mg/dL 정도로 떨어졌고 현재 이 수준을 유지하고 있다"며 "또 70대 STEMI 입원환자를 고강도 스타틴과 에제티미브, PCSK9 억제제 3제요법으로 치료 시작했을 때 LDL-콜레스테롤이 크게 낮아졌다. 현재 고강도 스타틴과 에제티미브 복합제로 외래에서 치료하고 있다"고 설명했다.

이어 "LDL-콜레스테롤을 낮추는 에제티미브, PCSK9 억제제 등 치료옵션이 등장하면서 최근 이상지질혈증 치료가 바뀌고 있다"며 "ACS 환자의 LDL-콜레스테롤을 크게 낮추자는 목적하에 초기에 고강도 스타틴을 사용하거나 에제티미브 또는 PCSK9 억제제를 병용하는 등 치료가 가능하다. 현재 진행 중인 연구를 통해 (치료 초기 병용요법 효과가) 확인된다면 임상에서 쉽게 LDL-콜레스테롤 강하 치료가 가능해질 것"이라고 전망했다.