[메디칼업저버 신형주 기자] 분석심사 본사업을 위한 요양급여기준 규칙개정안이 입법예고된 가운데, 의료계가 심평원장의 과도한 재량권 부여와 의료기관 권리구제권을 침해할 수 있다는 우려의 목소리가 나오고 있다. 

보건복지부는 지난 7월 11일부터 8월 22일까지 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령안을 입법예고하고 있다.

규칙 개정안은 주요 질환 요양급여 분석심사 근거 규정을 신설했다.

보건복지부 장관이 고시하는 주요 질병, 의료기관 등의 대상에 대해 기존의 심사방식과 달리 환자의 특성과 의료기관별 진료 특수성 등을 반영할 수 있도록 하는 근거를 마련했다.

요양급여 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항을 달리 적용해 운영하도록 규정한 것.

즉, 기존의 심사방식과 달리 환자의 특성과 의료기관별 진료 특수성 등을 반영할 수 있도록 건강보험심사평가원장이 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 별도로 공고할 수 있다는 것이다.

이에 대한의사협회는 최근 요양급여기준 중 분석심사 대상 상병의 경우 복지부 장관 고시와 심평원장 공고가 서로 상충될 수 있다는 우려의 의견을 심평원에 제출했다. 

현재 심평원장은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제4항에 따라 중증질환심의위원회 심의를 거친 중증질환자 처방·투여 약제 중 항암제 일부에 대해 공고할 수 있다.

또, 심사지침 설정 등에 관한 지침 제3조에 따른 심사지침과 심사사례지침도 공고할 수 있다. 

하지만, 이번 개정으로 인해 복지부 장관 고시 중 분석심사 대상 상병 등에 대해서도 심평원장이 별도로 정해 공고할 수 있도록 했다.

복지부 장관은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 고시로 규정한다.

복지부 장관 고시 중 분석심사 대상 상병 등은 심평원장이 별도로 정해 공고할 수 있어 동일 상병에 대한 기준이 복지부 고시 및 심평원 공고가 서로 상충될 수 있다는 것이다.

의협은 또, 향후 행정소송 등 권리구제 과정에서도 복지부 장관의 고시와 다르게 심평원장이 별도로 정해 공고한 것은 처분의 기속성이 불명확할 수 있다고 지적했다.

복지부가 고시하는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 경우 고시의 기속성이 분명해 그 불법성을 다투는 행정소송이 가능하다.

하지만, 이번 개정안 내용처럼 분석심사를 위해 요양급여의 적요기준 및 방법에 관한 세부사항을 심평원장이 별도로 정해 공고하도록 하는 것은 기존 복지부의 고시와는 다르게 처분의 기속성이 불분명하다는 의견이다.
 

의협측은 "자칫 심평원장에게 재량권을 과도하게 부여해 처분의 불법성을 다투기 어렵게 만드는 구조를 만들수 있다"며 "궁극적으로 행정소송을 통한 권리구제권을 침해할 수 있다"고 비판했다.

의협은 심평원장이 분석심사 관련 급여 적용기준 및 방법의 세부사항 공고를 별도로 정하기 보다 복지부 장관의 고시 명확화가 바람직하다는 입장이다.

복지부 장관이 고시를 통해 의학적 타당성이 있는 경우 기존 급여기준의 범위를 초과하더라도 요양급여가 폭넓게 인정되도록 보장해야 한다는 것이다.

의협은 "의학적 타당성이 있는 경우 폭넓은 요양급여 인정으로 의사의 환자에 대한 적절한 치료권이 보장된다"며 "환자 역시 건강권을 확보할 수 있을 것"이라고 강조했다.