[메디칼업저버 신형주 기자] 감사원이 복지부의 건강보험 재정 관리를 위한 외부통제를 강화할 필요가 있고, 진료비 관리가 가능한 묶음 방식 지불제도 확대를 검토해야 한다고 지적했다.

또, 뇌·뇌혈관 MRI 손실보상 규모 조정과 급여기준 개정 등 사후 보완 조치를 마련할 것을 통보했다.

감사원은 건강보험 재정의 안정적이고 지속가능한 운용을 지원하기 위해 2021년 11월부터 12월까지 건강보험 재정관리 실태를 감사했다.

감사 결과, 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 필요성이 제기됐다.

건강보험은 건보공단의 회계로 운영되고, 복지부 소속 심의의결기구인 건정심 위주로 의사결정이 이뤄지고 있다.

하지만, 재정투입 안건의 대부분을 건정심 의결 없이 복지부 주도로 결정하는 등 현행 건정심 위주의 통제체계 한계성이 노출됐다.

건강보험은 다른 사회보험이 예결산에 대해 국회심의를 받는 것과 달리 복지부가 예결산까지 수행하는 등 지출총액에 대한 외부통제 기능이 부재하다는 것이다.

감사원은 "복지부는 재정 여건, 수입 재원의 성격 등을 종합적으로 고려해 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안을 마련할 필요가 있다"고 통보했다.

감사원은 건강보험 요양급여 심사 개선과 지불제도 개선 필요성도 지적했다.

심평원의 심사업무가 시스템 부족, 인력부족 등을 이유 심사단계 전반에서 부실한 지출관리가 이뤄지고 있다고 밝혔다.

연, 월 또는 주 단위로 규정된 급여 인정 회수 준수 여부를 심사하기 위해서는 심사기준을 마련하고, 환자 진료이력을 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있지만, 인정횟수가 규정된 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 7개는 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있었다.

점검하는 경우도 전산 과부하, 환자수진이력 시스템 미비 등으로 3개월만 전산심사하거나 동일 요양기관의 수진이력에만 한정해 심사하고 있었다는 것이다.

이에 31개 행위 중 13개 표본 점검한 결과, 2020년 기준 610억원이 인정횟수 기준을 초과한 것으로 추정돼는 데도 심사를 통한 조정없이 지급됐다.

특히 감사원은 현행 지불제도인 행위별수가제가 지출관리 측면에서 의료서비스 과다제공으로 인한 의료비 증가, 부당청구 관리의 어려움 등 단점이 있다고 진단했다.

복지부는 행위별수가제의 의료량 증가 유인, 이에 대한 관리의 한계, 건강보험 지출의 증가 등을 종합적으로 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다고 강조했다.

감사원은 무엇보다 급여적용 확대에 따른 손실보상 과다하다고 비판했다.

복지부는 2018년부터 8개 초음파 및 3개 MRI 등 11개 항목의 급여를 하면서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억원 규모의 손실보상 방안을 마련했다.

2018년 뇌 MRI를 급여화하면서 손실보상 후 실제 급여화 규모와 비교해 사후보완하는 것으로 건정심에 보고하고도 의료계의 진료수익을 확인해 수가를 조정하는 등 사후조치를 이행하지 않았다는 것이다.

분석결과, 실제 뇌 MRI가 진료빈도 증가에 따라 진료수익이 오히려 증가한 것으로 추정됐다.

당초 추계한 연 459억원의 뇌 MRI 손실보상 규모를 조정하지 않은 채 2021년 12월 현재까지 900억원을 보상한 것으로 드러났다.

뇌 등 2개 항목에 대한 MRI를 급여화하면서 일부 검사는 비급여로 존치되는데도 전체가 급여화되는 것으로 가정해 손실보상후 사후 보완하지 않고 보상이 지원되고 있다.

감사원은 "12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정한 결과, 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억원 만큼 과다한 손실보상이 이뤄진 것으로 추산했다.

감사원은 급여화 항목의 심사 부실 등 관리 업무 개선 필요성도 지적했다.

예비급여 형태로 급여화 항목을 심평원 직원의 전문심사 없이 전산심사만 실시하는 경우, 현 심평원 전산시스템 미비 등으로 급여기준 준수여부가 모두 점검되지 않을 수 있다는 것이 감사원의 생각이다.

복지부는 2018년 3월 급여화한 초음파, MRI에 대해 전문심사 제외방침을 심평원에 통보했으며, 심평원은 2018년 4월부터 차례로 전문심사에서 제외했다는 것이다.

이에 상복부 등 5개 초음파와 뇌 MRI를 대상으로 표본 점검한 결과, 1606억원의 급여기준을 위반한 것으로 의심되는 사례가 조정없이 심사 완료한 것으로 확인됐다는 것이다.

복지부는 또 상복부 초음파급여화 과정에서 상복부 질환이 없는데 상복부 초음파 검사를 하는 등 이상사례의 사후 관리방안을 마려하기로 하고도 지난해 12월까지 급여기준을 명확히 하는 등 조치를 취하지 않았다는 판단이다.

상복부 초음파 이상사례로 의심되는 2018년 4월부터 2021년 3월 청구내역 30만 6179억원(302억원) 중 30만 2846건(290억원)이 심사조정되지 않은 것으로 확인됐다는 것이다.