[메디칼업저버 박선혜 기자] 심혈관질환 위험이 높은 이상지질혈증 환자의 LDL-콜레스테롤 목표치가 낮아진다.

15~16일 경주 하이코에서 온·오프라인으로 열린 '대한심장학회 춘계심혈관통합학술대회&ACC Asia 2022'에서는 '한국지질·동맥경화학회 이상지질혈증 진료지침 제5판'이 선공개됐다.

개정된 진료지침에서는 △관상동맥질환 △표적장기손상이나 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 당뇨병 환자의 LDL-콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다.

이번 진료지침은 LDL-콜레스테롤 목표치를 심혈관질환 2차 예방의 경우 질환별로 나눴고, 당뇨병은 임상 상황에 따라 3단계, 1차 예방은 2단계로 분류한 것이 특징이다. 

2018년 제4판에 이어 4년 만에 개정된 이번 진료지침은 올해 상반기 최종 공개될 예정이다. 

한국지질·동맥경화학회 김상현 진료지침위원장(보라매병원 순환기내과 교수)은 'Which Target of LDL Cholesterol Level for Very High or High Risk Groups?'를 주제로 발표하며 개정된 심혈관질환 위험군별 LDL-콜레스테롤 목표치를 제시했다.

먼저 심혈관질환 초고위험군인 관상동맥질환 환자의 목표치는 LDL-콜레스테롤 55mg/dL 미만 그리고 기저치보다 50% 이상 감소시키는 것을 목표로 권고했다. 제4판에서 제시한 70mg/dL 미만보다 낮아진 수치다.

급성 심근경색 발생 시에는 기저치 LDL-콜레스테롤 수치와 상관없이 바로 스타틴을 투약하도록 권고했다.

기존 진료지침에서 초고위험군에 속한 △죽상경화성 허혈뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작 등 뇌혈관질환 △말초동맥질환 환자의 LDL-콜레스테롤 목표치는 동일하고, 고위험군에 해당됐던 △경동맥질환 △복부대동맥류 환자의 목표치는 100mg/dL 미만보다 낮아졌다. 

이번 진료지침에서는 네 가지 질환 환자의 LDL-콜레스테롤 목표치는 70mg/dL 미만 그리고 기저치보다 50% 이상 낮추도록 제시했다. 

뇌혈관질환 환자의 LDL-콜레스테롤 목표치를 70mg/dL 미만으로 유지한 이유는 연구마다 결과가 다르지만 크게 낮췄을 때 출혈 위험이 높아진다는 우려가 있기 때문이다.

이에 따라 진료지침에서는 허혈뇌졸중 환자가 심혈관질환 및 심장성 색전증을 일으킬 수 있는 질환이 없고 LDL-콜레스테롤이 100mg/dL 이상일 경우 뇌졸중 2차 예방을 위해 고강도 스타틴 치료를 권고했다.

이어 허혈뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작 환자가 뇌동맥, 목동맥, 대동맥, 관상동맥에 죽상경화증이 있다면 심뇌혈관질환 위험 예방을 위해 스타틴±에제티미브를 이용해 LDL-콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 낮추도록 주문했다.

또 죽상경화성 허혈뇌졸중 또는 죽상경화증에 의해 발생했을 것으로 생각되는 일과성 뇌허혈발작 환자에서 재발성 죽상경화성 혈관질환 위험이 높다고 판단된다면 LDL-콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 낮추는 것을 고려하도록 명시했다. 

당뇨병 환자는 임상 상황에 따라 3단계로 나눠 LDL-콜레스테롤 목표치를 권고했다.

기존 진료지침에서는 당뇨병 환자의 LDL-콜레스테롤 목표치를 100mg/dL 미만으로 권고하면서 단백뇨, 만성신질환 등 표적장기손상이나 심혈관질환 위험인자를 갖고 있는 경우 환자에 따라 70mg/dL 미만으로 하향조절할 수 있다고 제시한 바 있다. 

개정된 진료지침에서 당뇨병 환자의 1차 치료목표는 LDL-콜레스테롤 100mg/dL 미만으로 조절하는 것이지만, 심혈관질환이나 표적장기손상, 주요 심혈관질환 위험인자 및 당뇨병 유병기간에 따라 목표치를 더 낮출 수 있다고 명시했다. 

이에 따라 심혈관질환 동반 또는 표적장기손상이나 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 당뇨병 환자의 LDL-콜레스테롤 목표치는 55mg/dL 미만 그리고 기저치보다 50% 이상 감소시키도록 권고했다. 

유병기간이 10년 이상 또는 1~2개 주요 심혈관질환 위험인자를 동반했다면 LDL-콜레스테롤 70mg/dL 미만, 유병기간이 10년 미만이고 심혈관질환 주요 위험인자가 없다면 100mg/dL 미만을 목표치로 정했다.

이와 함께 가족성 고콜레스테롤혈증 환자도 죽상경화성 심혈관질환이나 주요 위험인자가 있다면 LDL-콜레스테롤 55mg/dL 미만, 기저치보다 50% 이상 감소를 목표로 조절하도록 주문했다. 죽상경화성 심혈관질환이 없는 가족성 고콜레스테롤혈증 환자의 LDL-콜레스테롤은 70mg/dL 미만, 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 명시했다. 

만성 콩팥병 1~3단계 환자는 심혈관질환 고위험군으로 간주하지만 국제신장학회(KDIGO) 진료지침에 따라 LDL-콜레스테롤 목표치를 정하지 않았다. 

아울러 심혈관질환 1차 예방을 위해 주요 심혈관질환 위험인자가 2개 이상인 중등도 위험군의 LDL-콜레스테롤 목표치는 130mg/dL 미만, 1개 이하인 저위험군은 160mg/dL 미만을 목표로 조절하도록 권고했다.

진료지침에서 LDL-콜레스테롤 목표치 강하가 나타남에 따라 이를 의료진이 수용하고 환자 치료에 적용할 수 있도록 교육과 홍보가 필요할 것으로 전망된다. 

한림대 강남성심병원 최성훈 교수(순환기내과)는 "스타틴, 에제티미브, PCSK9 억제제에 이어 짧은 간섭 RNA(siRNA) 등 신약의 임상3상이 진행되고 있다. LDL-콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 낮추기 위한 무기가 있다고 생각한다"며 "임상에서 의료진이 목표치를 낮춘 진료지침을 받아들일 수 있도록 하는 것이 중요하다"고 강조했다.

김상현 위원장은 "임상에서 의료진이 방어적으로 진료하는 측면이 있고 스타틴 이상반응에 대한 국민의 우려도 있다. 결국 교육과 홍보가 병행돼야 한다"면서 "지질강하 치료가 필요한 심혈관질환 고위험군, 초고위험군은 치료와 예후가 연관됐다는 것을 알려 치료 필요성에 대한 공감대를 이끌어야 할 것"이라고 전했다.

단 당뇨병 환자의 LDL-콜레스테롤 목표치를 낮춘 것에 대해서는 우려의 목소리도 존재한다. 

아주대병원 김대중 교수(내분비대사내과)는 "국내 당뇨병 환자의 LDL-콜레스테롤이 100mg/dL 미만에 도달하는 비율은 30%도 채 되지 않는 것이 현실"이라며 "목표치를 크게 낮추면 더 강한 치료를 진행해야 하고 조절률은 15~20%에 그칠 것이다. 강력한 치료를 진행했을 때 생길 수 있는 위험은 검증해 보지 않아 우려스럽다"고 지적했다.

김상현 위원장은 "강력한 치료를 진행하면 이상반응이 생길 수 있다는 것은 충분히 가능한 이야기다. 하지만 관련 연구가 없다는 이유로 목표치를 낮추는 것을 더 늦추기가 곤란하다고 생각해 이같이 진료지침을 마련했다"며 "여러 논란이 있지만 당뇨병 환자는 관상동맥질환 또는 죽상경화성 심혈관질환으로 인한 사망 위험이 높다는 점에서 적극적으로 치료해야 한다고 판단했다. 향후 문제가 있다면 조정이 필요할 것"이라고 밝혔다.