[메디칼업저버 신형주 기자] 관상동맥질환 등 심혈관 질환을 앓고 있는 초고위험군과 고위험군 이상지질혈증 환자에 대한 LDL-콜레스테롤 관리를 위한 국내 가이드라인 목표치를 현재보다 더 낮춰야 한다는 의견이 제시됐다.

미국과 유럽은 이상지질혈증 치료를 위한 가이드라인을 LDL-콜레스테롤 목표치에 대해 더 강력하게 낮추는 방향으로 개정되고 있다. 미국심장학회(ACC) 및 미국심장협회(AHA)는 2018년 가이드라인에서 LDL-콜레스테롤 목표치를 70mg/dL 미만으로 엄격히 권고하고 있다.

유럽심장학회(ESC)와 유럽동맥경화학회(EAS)는 2019년 가이드라인을 통해 초고위험군을 대상으로 LDL-콜레스테롤 목표치를 55mg/dL 미만이면서 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 권고했다.

하지만 국내 가이드라인은 초고위험군 환자의 LDL-콜레스테롤 목표치를 70mg/dL 미만 혹은 기저치보다 50%이상 감소시키는 것을 목표로 하고 있다. 국내 가이드라인에서 초고위험군은 50%가 넘는 경동맥 협착이 확인된 관상동맥질환, 죽상경화성 허혈성 뇌졸중, 뇌혈관 사건, 말초혈관질환이 동반된 환자가 해당되고 있다.

이같은 국내 가이드라인에 대해 국내 많은 전문가가 유럽가이드라인에 준하는 엄격한 LDL-콜레스테롤 목표 설정필요성을 제기하고 있다.
연세대학교 용인세브란스병원 조덕규 교수(심장내과)를 만나 이상지질혈증에 대한 장기적인 치료 전략을 들어봤다.

- 유럽 및 미국 가이드라인은 최대한 LDL-콜레스테롤 관리목표를 낮추고 있다. 국내 가이드라인 상황은 어떤가?

유럽심장학회와 유럽동맥경화학회는 2019년에 미국심장학회와 미국심장협회는 2018년에 가이드라인을 개정했다. 우리나라도 미국의 가이드라인을 많이 반영했다. 하지만 한국인만을 대상으로 연구를 진행하기 어려워 근거가 부족한 실정이다.
그 결과 한국 가이드라인은 유럽과 미국에 비해 덜 엄격하다.

초고위험군으로 환자를 분류하고 70mg/dL 미만인 경우 약제 투여를 시작할 수 있도록 했다. 그레이존을 두고 있는 것인데 이는 적절하지 않다. 국내 가이드라인에 따르면 LDL-콜레스테롤 수치가 69mg/dL이면 약을 쓰지 않아야 한다. 하지만 혈관질환이 있는 사람에게 이차 예방을 위해 스타틴은 무조건 써야 한다. 이런 문제로 국내 가이드라인이 조금 아쉬운 부분이 있다.

또 국내 가이드라인은 고위험군에 대해 100mg/dL 이하로 관리할 것을 권고하고 있다. 유럽과 미국은 고위험군에 속하는 경동맥 질환과 복부 동맥류, 당뇨병 등을 심각한 혈관 질환으로 보고 있다.

그래서 70mg/dL 내지 55mg/dL밑으로 낮추는 것을 권고하고 있다. 특히 50% 이상 협착이 진행된 경동맥 질환은 언제든지 뇌졸중으로 갈 수 있어 경동맥 협착을 치료할 수 있는 스타틴을 무조건 사용해야 한다. 국내 가이드라인은 향후 한 단계씩 더 엄격하게 적용될 필요가 있다.

- The Lower is The Better 가 대세다. 국내 임상현장에서도 이런 기조인가?
LDL-콜레스테롤을 더 낮게 더 강력하게 조절하는 기조가 실제 임상현장에서도 많이 정착됐다. LDL-콜레스테롤의 중요성이 많이 홍보돼 있다. 특히 젊은 임상의사들이LDL-콜레스테롤 수치를 최대한 낮추는 것이 얼마나 중요한지 잘 알고 있다. 대학병원 뿐만 아니라 개원의 선생님들도 LDL-콜레스테롤을 매우 낮게 유지를 잘하고 있는 것으로 보인다.

- LDL-콜레스테롤을 낮추는 약물은 로수바스타틴과 아토르바스타틴이 대표적이다. 선택 시 기준은?
LDL-콜레스테롤을 50% 이상 줄이며, 70mg/dL 밑으로 낮출 수 있는 조건을 충족하는 약제는 로수바스타틴과 아토르바스타틴 두 약제 뿐이다. 특히 로수바스타틴은 아토
르바스타틴에 비해 후발주자로 시장에 진입했지만, 약효는 잠재력이 더 있다.

로수바스타틴 20mg과 아토르바스타틴 80mg의 약효가 비슷한 것으로 알려지고 있다. 임상현장에서 적은 용량이 선택될 가능성이 높다. 제형에서도 차이가 있다. 로수바스타틴이 아토르바스타틴에 비해 제형이 작아 환자들이 복약하는데 부담이 적다-

- 이상지질혈증은 환자들의 복약순응도가 중요하다. 복약순응도를 높이기 위해 복합제 처방이 증가하고 있다. 임상현장에서 바라보는 복합제는 어떤 의미가 있나?
고용량 스타틴을 복용해도 LDL-콜레스테롤이 잘 조절되지 않는 환자에게 에제티미브를 함께 사용하면 LDL-콜레스테롤은 충분히 떨어진다. 고용량 스타틴 복용에 환자가 힘들어한다면 환자가 견딜수 있는 용량까지 추가적으로 사용할 수 있다.

이상지질혈증 환자들은 당뇨병 등 만성질환으로 복용하는 약제가 3~4개 이상되는 경우가 있다. 환자들은 약제 개수가 많아지면 복용하기 힘들어 한다. LDL-콜레스테롤 수치를 안정적으로 낮추고 환자의 복약순응도를 높이기 위해 스타틴과 에제티미브 복합제가 많은 도움이 되고 있다. 

LDL-콜레스테롤이 조절되지 않아 스타틴 용량을 2배, 3배 늘려도 콜레스테롤은 6% 정도만 낮아진다. 그 때는 스타틴과 다른 기전의 에제티미브를 추가할 경우 LDL-콜레스테롤이 충분히 떨어진다.

스타틴은 간에서 LDL-콜레스테롤을 합성하는 것을 억제하는 기전인 반면, 에제티미브는 LDL-콜레스테롤을 장에서 흡수하는 것을 억제한다. 서로 다른 기전으로 혈중
LDL-콜레스테롤 증가를 억제하기 때문에 그만큼 효과를 더 볼 수 있다.

약제 제형이 작아 담보된 약효와 높은 복약편의성으로 환자 접근성 차원에서 가장 좋은 복합제다.