'2021년 뇌졸중 및 일과성 허혈발작 환자의 뇌졸중 예방 가이드라인' 발표
증상 발생 후 48시간 이내에 원인 확인 진단검사 진행하도록 권고
[메디칼업저버 박선혜 기자] 미국심장협회·뇌졸중학회(AHA·ASA)가 뇌졸중 재발을 예방하기 위해서는 첫 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작의 원인 확인이 중요하다는 점에 방점을 찍었다.
뇌졸중 또는 일과성 허혈발작의 원인을 정확하게 찾는다면, 환자에 따라 뇌졸중 2차 예방 전략을 조정할 수 있다는 것이다.
이에 가능하다면 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작의 원인을 확인하는 진단검사는 증상 발생 후 48시간 이내에 완료하도록 권고했다.
AHA·ASA는 이 같은 권고안을 담은 '2021년 뇌졸중 및 일과성 허혈발작 환자의 뇌졸중 예방 가이드라인'을 Stroke 5월 24일자 온라인판을 통해 발표했다. 2014년 발표 후 약 7년 만에 업데이트됐다.
뇌졸중 2차 예방 위해 당뇨병·고혈압 등 관리 중요
가이드라인은 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작의 아형(subtype)에 따라 뇌졸중 예방전략을 다르게 진행해야 한다는 점에 무게를 실었다.
이에 △허혈성 뇌졸중 후 진단상 정밀검사(diagnostic workup) △(가능한 경우)허혈성 뇌졸중 병인 규명 △허혈성 뇌졸중 재발 위험을 낮추기 위한 치료 목표 확인 등에 대한 권고안 섹션을 제시했다. 권고안은 병인론적 아형(etiologic subtype)에 따라 구분했다.
이를 토대로 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 첫 발생 환자의 경우, 뇌졸중 2차 예방을 위해 당뇨병, 지질, 흡연, 고혈압 등을 포함한 혈관질환 위험요인 관리가 중요하다는 점을 강조했다. 이에 개별화된 환자 치료를 위한 다학제 진료를 진행하고, 의료진은 환자와 함께하는 의사결정(shared decision making)을 통해 환자의 목표, 우려사항 등을 포함한 치료 계획을 고안하도록 했다.
뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자는 뇌졸중 2차 예방을 위해 건강한 식습관 및 신체활동 등을 포함한 생활방식을 진행하도록 피력했다. 여기에는 소금 섭취 제한, 지중해식 식단 등이 포함된다.
또 장시간 앉아있는 행동이 위험하므로, 관리하에 안전한 방법으로 신체활동을 진행하도록 권장했다. 신체활동에는 주 4회 최소 10분 동안 중등도 유산소 운동 또는 주 2회 최소 20분 동안 고강도 유산소 운동 등이 해당한다.
이와 함께 식이요법, 운동, 약물 순응도 개선 등 환자의 행동 변화를 유도하기 위해서는 의료진의 조언 또는 책자에 더해, 행동 변화와 관련된 이론적 모형(theoretical model), 기술, 다학제적 지원 등을 활용한 추가 프로그램이 필요하다고 제시했다.
경한 뇌졸중 등 특정 환자에게만 DAPT 단기간 권고
이어 의료진의 경우, 환자에게 금기사항이 없다면 항혈소판제 또는 항응고제를 포함한 항혈전제 치료를 진행하도록 권장했다. 그러나 항혈소판제+항응고제 병용요법은 뇌졸중 2차 예방에 일반적으로 적합하지 않다고 선을 그었다.
이중항혈소판요법(DAPT)은 단기간 진행하고, 일찍 병원에 도착한 경한 뇌졸중과 고위험 일과성 허혈발작 또는 중증 증상이 있는 두개내협착 환자 등 특정 환자에게만 DAPT를 진행하도록 주문했다.
아울러 심방세동은 허혈성 뇌졸중 재발 위험을 높이므로, 이를 막기 위해 심방세동·심방조동 선별을 위한 심전도검사(ECG)를 진행하고 항응고제 치료를 시작하도록 권고했다.
또 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작 환자의 병인을 확인하고 최적의 뇌졸중 재발 예방전략을 계획하기 위해 뇌졸중 증상 발생 후 48시간 이내에 진단검사를 완료 또는 진행하도록 주문했다.
경동맥이 좁아진 일부 환자에게는 경동맥 내막절제술 또는 경동맥 스텐트 삽입술을 고려하도록 했다. 두개강외경동맥협착은 치료 가능한 뇌졸중의 원인으로, 환자의 동반질환과 혈관 해부학적 특징에 따라 치료를 결정하도록 제시했다.
허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작의 혈관영역에서 중증 두개내협착이 있는 환자라면, 재발 예방을 위한 1차 치료로 혈관성형술 또는 스텐트 삽입술을 진행해서는 안 된다고 주의를 요했다. 이들 환자에게는 위험요인에 대한 적극적인 관리와 단기간 DAPT가 선호되는 전략임을 명확히 했다.
젊은 비열공 뇌졸중 환자 또는 다른 원인이 없는 모든 연령의 환자 등 일부 환자는 난원공 개존증의 경피적 폐쇄를 고려하는 것이 합리적이라고 제시했다. 이는 2014년 가이드라인 발표 후 난원공 개존증의 폐쇄에 대한 뇌졸중 2차 예방 효과를 분석한 연구들을 근거로 마련됐다.
이와 함께 원인이 확실하지 않은 색전성 뇌졸중 환자에게는 항응고제 또는 티카그렐러의 치료 혜택이 확인되지 않았으므로, 항응고제 또는 티카그렐러에 대한 경험적 치료를 진행해서는 안 된다고 권고했다.
한편 이번 가이드라인을 검토한 미국 미시간대학 Devin Brown 교수는 △임상적 사건과 관련된 최적 치료 시작 시기 △위험-혜택비(risk-benefit ratio)를 최대화하는 최적 DAPT 기간 △POINT, CHANCE 연구에서 제외된 중한 뇌졸중(major stroke) 등 환자군에게 초기 DAPT 혜택 여부△초기 DAPT 혜택을 없애는 특정 유전적 프로파일 등에 대한 추가 연구가 필요하다고 밝혔다.