[메디칼업저버 박선혜 기자] 미국 심장학계가 심방세동 분류에 대변화를 줬다. 부정맥 지속기간에 중점을 두고 다섯 단계로 분류했던 기존 가이드라인과 달리 진행 과정에 따라 총 네 단계로 재분류했다.

이를 통해 심방세동이 진행 과정에 맞춰 다양한 중재가 이뤄져야 하는 '질환 연속체(disease continuum)'임을 강조했다.

아울러 조기 율동조절의 중요성을 부각시키며, 항부정맥제 효과가 없거나 내약성이 있는 증상성 심방세동 환자에게 전극도자 절제술을 시행하도록 권고등급 1으로 주문했다. 이전 가이드라인보다 권고등급을 상향조정했다는 점에서 주목할 대목이다.

이번 2023년 미국심장학회·심장협회·흉부외과학회·부정맥학회(ACC·AHA·ACCP·HRS) 심방세동 진단 및 관리 가이드라인은 Journal of the American College of Cardiology 및 Circulation 11월 30일자 온라인판에 실렸다. 

앞서 미국 심장학계는 2014년 심방세동 전체 가이드라인을 개정했고, 2019년에는 심방세동 관리에만 중점을 둔 가이드라인 업데이트를 진행했다. 

이번 가이드라인은 심방세동을 네 단계로 분류한 점이 큰 변화다. 이전 가이드라인은 심방세동을 부정맥 지속시간에만 기반을 두고 분류해 전체적이고 다학제적 관리보단 특정 치료적 중재를 강조하는 경향이 있었다.

이에 따라 이번 가이드라인에서는 심방세동을 예방, 생활습관 및 위험요인 교정, 선별검사, 치료 등 다양한 단계에서 다양한 중재가 필요한 질환 연속체로 인식하도록 명시했다.

구체적으로 2014년 및 2019년 가이드라인에서는 심방세동을 △발작성 △지속성 △장기 지속성 △영구적 △비판막성 등 다섯가지로 정의했다. 

그러나 이번 가이드라인에서는 심방세동을 네 단계로 나눴다. 1단계는 심방세동 위험요인이 있는 위험군이다. 위험요인은 비만, 고혈압, 수면 무호흡증, 고령, 유전적 요인 등이 대표적이다.

2단계는 심방세동이 발생하기 쉬운 구조적 또는 전기적 소견이 있는 심방세동 전단계군이다. 3단계는 발작성(3A), 지속성(3B), 장기 지속성(3C), 성공적인 심방세동 절제술을 받은 경우(3D) 등을 포함한 심방세동 환자군이다. 4단계는 환자와 의료진 간 논의 후 더 이상 율동조절을 시도하지 않기로 한 영구적 심방세동 환자군으로 정의했다.

심방세동 네 단계 모두 생활습관 교정이나 약물치료로 수정 가능한 위험요인을 치료하도록 명시했다. 심방세동 전단계인 2단계부터 감시 강화를 고려할 수 있지만, 3단계가 될 때까지는 뇌졸중 위험평가 및 치료를 시행하면 안된다고 정리했다. 

가이드라인 집필위원장인 미국 사우스웨스턴 메디컬센터 Jose Joglar 박사는 "심방세동은 복잡한 질병으로, 단지 심장박동에 문제가 있는 단독질환이 아니다"며 "심방세동이 지속될수록 정상 동율동으로 되돌리기 어렵다는 것을 알고 있다. 이에 새로운 가이드라인에서는 심방세동을 지속적이고 장기적인 관리가 필요한 복잡한 심혈관질환으로 접근해야 한다는 것을 강조했다"고 설명했다. 

가이드라인에서는 심방세동 진행을 막거나 부담을 줄이기 위해 생활습관 및 위험요인 교정을 심방세동 관리 기둥(pillar)으로 정리했다. 이에 비만, 체중 감량, 신체활동, 금연, 절주, 고혈압 등 동반질환 관리를 포함한 권고안을 가이드라인에 담았다.

Joglar 박사는 "의료진은 환자에게 건강해야 한다고 말해야 할 뿐만 아니라 무엇을 해야 하는지 정확하게 알려줘야 한다"며 "예로, 운동량은 어느 정도여야 하는지 또 체중은 얼마나 감량해야 하는지 등을 알려야 한다"고 밝혔다.

이에 비만하거나 과체중인 심방세동 환자는 최소 10% 체중 감량을 목표로 해야 한다고 권고했다. 또 매주 210분 동안 중강도~고강도 유산소 운동을 해야 하며, 심방세동 병력이 있는 흡연자는 금연하고 심방세동 환자는 음주량을 줄이도록 주문했다.

다만, 심방세동 예방 측면에서 많은 사람에게 좋지 않다고 알려진 커피를 마시는 것은 문제없다고 정리했다. 카페인을 먹지 않는 것은 카페인으로 인해 심방세동 증상이 유발되거나 악화된 환자의 증상을 완화할 수 있지만, 심방세동 예방에는 아무런 영향이 없다는 것이다.

뇌졸중 및 전신색전증 위험 예측에 CHA2DS2-VASc 점수를 활용하도록 권고하면서, 불확실성이 있거나 신장질환 등 위험요인이 있다면 다른 도구를 사용할 수 있다며 유연성을 줬다. 

항응고제 치료는 CHA2DS2-VASc 점수 등 검증된 도구를 활용해 결정하지만, 연간 위험 점수가 중등도이고 항응고제 혜택이 확실하지 않다면 위험요인을 고려해 치료를 결정하거나 다른 위험점수 도구를 사용해 예측도를 개선하고 의사결정을 공유하는 것이 도움 될 수 있다는 판단이다. 이를 통해 의료진과 환자 간 의사소통이 향상되길 바란다는 기대다.

조기 율동조절의 중요성도 강조했다. 새로운 연구 결과가 발표되고 일관된 근거가 쌓임에 따라 동율동을 유지하고 심방세동 부담을 최소화하는 데 중점을 둬 심방세동 환자의 조기 및 지속적인 율동조절 관리가 중요하다고 강조했다. 심방세동이 오래 나타난다면 이를 치료하기 어렵다는 이유다.

조기 율동조절의 유용성을 평가한 EAST-AFNET 4 연구에서는 1년 이내 심방세동을 진단받은 환자를 약 5년간 추적관찰한 결과 조기 율동조절 시 주요 심혈관계 사건 발생 위험이 감소했다. 

율동조절을 위한 방법인 전극도자 절제술에 대한 권고안도 업데이트했다. 이전에는 재발성, 증상성, 발작성 등 심방세동 환자에게 항부정맥제를 투약하기 전 전극도자 절제술을 하는 것이 합리적인 초기 율동조절 전략이라며 권고등급 2a(Class 2a)로 권장했다. 

이번 가이드라인에서는 좌심실 박출률 감소 심부전 환자를 포함해 일반적으로 더 젊거나 동반질환이 적은 선택된 심방세동 환자에게 전극도자 절제술이 증상을 개선하고 질병 진행을 막는 1차 치료로 유용하다고 권고등급 1(Class 1)으로 제시했다.

이는 적절하게 선택된 심방세동 환자의 율동조절에 전극도자 절제술이 약물치료보다 우월하다는 것을 확인한 EARLY-AF 및 PROGRESSIVE-AF 연구 결과를 기반으로 한다.

EARLY-AF 연구는 이전에 치료받지 않은 발작성 심방세동 환자를 대상으로 냉각풍선도자절제술과 약물치료를 비교했다. 최종 결과에 따르면, 발작성 심방세동 첫 치료로 냉각풍선도자절제술 시 약물치료보다 재발 위험이 52% 유의하게 낮았다.

PROGRESSIVE-AF 연구는 진행 위험이 낮다고 판단되는 발작성 심방세동 환자를 대상으로 1차 치료로 냉각풍선도자절제술 시 3년 동안 심방세동 발생 위험을 지속적으로 낮추고 삶의 질을 개선할 수 있음을 확인했다.

Joglar 박사는 "환자와 의료진 간 논의 이후 가장 효과적인 중재술을 진행하기로 결정한 다음에는 약물치료를 시도할 필요가 없다"고 설명했다.

아울러 CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상으로 뇌졸중 위험이 중등도 이상이면서 장기간 항응고제 치료가 어려운 심방세동 환자에게 좌심방이 폐색술(LAAO)이 뇌졸중 예방에 합리적일 수 있다며, 2019년 가이드라인에서 권고등급 2b를 제시한 것에서 나아가 2a로 상향조정했다.

이와 함께 이식형 장치 및 웨어러블 기기로 감지된 심방세동 관리 권고안을 가이드라인에 담았다. 또 질병이나 수술 중 확인된 심방세동 환자에 대한 권고안도 제시하며, 비심장성질환 또는 수술 등 다른 심방세동 촉진요인으로 심방세동이 확인된 후 재발 위험을 고려하도록 강조했다.

가이드라인은 향후 심방세동 및 뇌졸중 위험을 더 정확하게 개별화하면서 일반적인 심방세동 선별검사 및 뇌졸중 예방 치료가 도움이 될 무증상 심방세동 규모를 확인하는 연구가 필요하다고 정리했다. 

또 심방세동 예방에 글루코코르티코이드, 스타틴, RAAS 억제제, SGLT-2 억제제 등 사용 관련 권고안은 데이터가 부족하거나 일관되지 않아 제시하지 않았다.