[메디칼업저버 주윤지 기자] 제2형 당뇨병 환자는 심혈관질환 위험이 높은 데, 그 이유 중 하나가 '이상지질혈증'으로 알려졌다. 

통상적으로 ▲중성지방이 높거나 ▲LDL-콜레스테롤(이하 LDL-C)이 많거나 ▲적은 HDL-콜레스테롤(HDL-C) 등 3가지 중 1개가 충족되면 이상지질혈증이다. 

당뇨병에서는 인슐린 저항성에 의해 HDL-C이 감소하고 중성지방이 증가하는데, 중성지방이 증가하면 이상지질혈증 위험도 올라간다. 

아울러 이상지질혈증을 동반한 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험을 낮추기 위해 스타틴 치료가 시행된다. 

스타틴은 LDL-C 관리에 가장 효과적인 약물로 자리매김했지만, 당뇨병 환자를 포함해 중성지방이 높은 환자에게는 스타틴 단독요법이 충분하지 않을 수 있다. 

최근 여러 임상시험에서 오메가-3 지방산 기반 '에이코사펜타엔산(EPA)' 치료제가 스타틴과 병용 시 심혈관질환 발생 또는 심혈관 사망 위험을 줄일 수 있는 것으로 나타났다. 

이런 긍정적인 임상결과는 미국 등에서 '오메가-3 열풍'을 일으켰지만 국내 당뇨병 치료에 적용하기에는 걸림돌이 있다는 지적이 나왔다. 

명지병원 이재혁 교수(내분비내과)는 본지 인터뷰에서 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리를 위해 필요한 인식 변화부터 이상적인 복합제까지 설명했다. 

- 당뇨병 환자의 이상지질혈증 관리법은.
기본적으로 환자가 운동하고 식단·체중을 관리하면 인슐린 저항성이 줄어 이상지질혈증 위험이 감소할 수 있다. 

하지만 환자가 생활습관을 조절하는 데 어려움을 느낀다면 LDL-C을 낮추기 위해 스타틴 치료를 한다. 

스타틴은 LDL-C을 낮추는 데 전 세계에서 표준치료이기도 하지만 단독요법만으론 충분하지 않다. 

즉 스타틴 단독요법은 고혈압·당뇨병이 없는 환자에게 효과적이지만, 당뇨병 환자에게는 LDL-C을 낮춰도 중성지방이 조절되지 않는 문제가 있다. 

- 당뇨병에서 중성지방 관리가 어려운 이유는?
현재 대한당뇨병학회, 한국지질경화동맥학회 등 국내외 주요 가이드라인은 콜레스테롤 관리를 위해 스타틴을 강하게 권고, 하위 권고사항으로 중성지방을 줄이는 대안을 제시한다. 

중성지방이 치료 지침에서 강조되지 않은 이유는 2010년부터 ACCORD, FIELD 등 복수의 임상시험에서 강력한 중성지방 조절이 사망 위험을 줄이지 않고, 페노피브레이트 또한 심혈관계 사건 발생을 감소시키지 않았기 때문이다. 

즉 지금까지 중성지방 조절에 대한 임상근거가 부족했고, 만약 약물로 중성지방 감소 시 약물치료 중단 등 적합한 치료전략이 없었다.

아울러 중성지방 조절은 단기목표가 아닌 '장기목표'로 변해야 한다. 이는 약물을 중성지방 변동에 따라 중단하는 단기적 전략이 더 이상 적합하지 않다는 것이다. 

- 장기간 중성지방 관리에 '오메가-3'를 주목하는 이유는. 

최근 JELIS, REDUCE-IT, EVAPORATE 등 연구들에서 스타틴+오메가-3 기반 지질저하제 병용요법이 심혈관질환 또는 사망 위험을 줄였다. 

이 연구들은 EPA 성분이 중성지방을 낮추는 효과를 검토했는데, 그 결과로 심혈관질환 위험 감소가 확인됐다. 

임상시험들에서 오메가-3 약물에 대한 근거가 쌓였기 때문에 국내 가이드라인도 영향을 받을 것으로 예상한다. 

실제로 대한당뇨병학회는 최근 중성지방, HDL-C을 조절해야 한다고 지속 권고하면서도, 예전보다 스타틴+지질저하제 병용요법에 대한 권고 수준을 올렸다.   

또한 오메가-3 보충제는 보편화됐기 때문에 오메가-3 전문의약품에 대한 거부감이 낮아 처방 지속도가 높다. 

따라서 스타틴+오메가-3 복합제는 약물순응도를 높이고, 고순도 오메가-3 약물은 콜레스테롤뿐만 아니라 지방간까지 관리할 수 있어 지방간염을 동반한 당뇨병 환자에게도 혜택을 제공할 수 있다. 

고순도 EPA는 또한 지방간염에 검토되는 등 대사질환에도 희망적이고 미국에서는 관심이 쏠리고 있어 국내도 처방 변화가 전망된다. 

- 이상적 스타틴+오메가-3 복합제는?
임상현장에서 사용하기에는 고강도 스타틴 20mg와 고용량의 오메가-3 지방산 4g이 선호될 가능성이 크다. 

최근 임상근거에 따라 고강도 아토르바스타틴은 스타틴을 최소 20mg을 처방하는 추세고, 오메가-3는 최소 4g으로 효과가 나타날 수 있다고 판단되기 때문이다. 

출시될 복합제 중 '아트맥콤비젤'은 아토르바스타틴 10mg+오메가-3 지방산 에스테르 1g를 함유했다. 아토르바스타틴은 당뇨병에서 선호되는 스타틴인데, 여기에 오메가-3 지방산을 포함하면 효과가 기대된다.