선별검사
ADA는 지속적으로 모든 당뇨병 환자의 신장기능 평가에 무게를 뒀고, 특히 추적관찰에 대해서는 권고등급을 높여 제시했다. 유병기간이 5년 이상인 제1형당뇨병 환자와 치료 여부에 무관하게 모든 제2형당뇨병 환자에게는 최소 1년에 1회 소변 알부민(소변 알부민-크레아티닌  비율), 추정사구체여과율(eGFR)을 평가하도록 했다(B).

선별검사에서 소변 알부민이 300mg/g 크레아티닌 초과 ± eGFR 30~60mL/min/1.73㎡인 당뇨병 환자는 향후 치료전략 결정을 위해 1년에 2회 이상 관찰을 권고했다(B).

치료: 혈당강하제
CKD 관련된 치료전략에서도 첫 번째 전략은 혈당 조절이었다. ADA는 CKD의 발생 위험 감소 또는 진행 지연을 위해 최적의 혈당조절을 권고했다(A).

당뇨병 치료제로는 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제를 제시했다. 당뇨병성 신장병증을 동반한 제2형당뇨병 환자 중 eGFR 30mL/min/1.73㎡이면서 소변 알부민이 300mg/g 크레아티닌 초과인 환자에게 SGLT2억제제 사용을 고려하도록 했다(A).

이와 함께 당뇨병성 신장병증을 동반한 제2형당뇨병 환자에서 eGFR 30mL/min/1.73㎡이거나 소변 알부민 300mg/g 크레아티닌 초과 둘 중 하나에 해당하는 환자에도 추가적으로 심혈관 위험 감소를 위해 SGLT-2억제제를 고려할 수 있다(A)고 제시했다.

이와 함께 심혈관사건 위험이 높은 CKD 환자에게는 GLP-1수용체작용제를 신장 아웃컴, 특히 알부민뇨 발생 및 진행, 심혈관사건 위험 감소 목적으로 사용하도록 했다(A). 2020년 가이드라인에 비해 권고등급이 높아졌고, 강하게 사용을 권고했다는 점이 눈에 띈다.

가이드라인에서는 “SGLT-2억제제는 신장 세뇨관의 혈당 재흡수, 체중, 전신 혈압, 사구체 내 압력, 알부민뇨를 감소시켜주고 GFR 소실 속도를 완화시켜 주는 것으로 보고되고 있는데 이는 혈당 감소와는 독립적인 메커니즘에 의해서 발생한다. GLP-1수용체차단제 역시 신장에 직접적으로 영향을 주고 신장아웃컴을 개선시켜주는 것으로 나타났다”고 부연했다.

또 “심혈관 혜택을 입증한 eGFR 45mL/min.1.73㎡ 미만에서 SGLT-2억제제의 혈당강하 효과는 뛰어나진 않지만, 신장과 심장의 혜택은 혈당변화에 무관하게 eGFR 30mL/min/1.73㎡에서 나타났다”는 점도 덧붙였다.

치료: 항고혈압제
혈당조절에 이어 적절한 혈압조절도 주요 전략으로 동일하게 제시됐다(A). 대표적인 치료전략으로 레닌-안지오텐신계(RAS) 차단제를 제시, 혈청 크레아티닌이 30% 미만으로 증가했을 경우에는 중단없이 지속적으로 투여하도록 했다(A).

임신하지 않은 당뇨병 및 고혈압 동반 환자에서 소변 알부민-크레아티닌 비율이 높은(30~299mg/g 크레아티닌) 경우 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 사용하도록 했고, 알부민-크레아티닌 비율이 300mg/g 크레아티닌 ± eGFR 60mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에게는 강하게 사용을 권고했다(A).

이와 함께 ACEI, ARB, 이뇨제를 사용하는 경우 혈청 크레아티닌 증가 및 칼륨 수치 변화를 확인하기 위해 주기적으로 혈청 크레아티닌과 칼륨 수치를 평가해야 한다(B)는 내용도 유지됐다. 정상 혈압, 정상 소변 알부민-크레아티닌 비율(30mg/g 크레아티닌), 정상 eGFR인 당뇨병 환자에서 만성 신장질환 예방 목적으로 ACEI 또는 ARB를 권고하지 않는다(A)는 내용도 유지됐다.

가이드라인에서는 “항고혈압치료는 알부민뇨 발생 위험을 감소시키고, CKD를 동반한 당뇨병 환자에서 ACEI 또는 ARB는 말기신장질환 진행 위험을 감소시킨다”며 혈압 조절의 필요성을 부연했다.

혈압기준은 140/90mmHg 미만으로 제시했고, 130/80mmHg 미만 등 고강도 혈압조절은 혜택을 기대할 수 있는 환자에게 적용을 고려하도록 했다. ACEI와 ARB 간 우위는 없는 가운데 만성 신장질환 진행 예방을 목적으로 고혈압이 없는 환자에게 사용하는 것은 권고하지 않았고, ACEI와 ARB의 병용은 금기사항이라는 점을 명확하게 했다.

치료: 식이제한
식이 제한에 대한 권고사항은 그대로 유지됐다. 투석에 의존하지 않는 CKD 환자에서는 식이 단백질은 1일 0.8g/kg으로 제한을 권고했다(A). 단 투석을 받는 환자에서는 일부 투석 환자에서 영양실조가 주요 문제가 될 수 있기 때문에 섭취량 증가를 고려하도록 했다(B).

이에 관련해서는 단백질 섭취가 알부민뇨 증가, 신장기능 소실 속도 증가, 심혈관 사망 위험 증가와 연관성이 있다고 부연했다. 이와 함께 염분 섭취 제한은 혈압과 심혈관 위험에 혜택이 있을 수 있고, 칼륨섭취 제한은 혈청 칼륨수치 조절에 도움이 될 수 있다고 덧붙였다.

특히 ADA는 “eGFR이 감소돼 있으면서 소변 염분 및 칼슘 배출에 이상이 있는 환자, 투석을 하는 환자에서는 더 엄격한 식이 제한이 필요하다”며 식이 제한의 임상적 중요성도 강조했다.

2019 대한당뇨병학회 진료지침
대한당뇨병학회 진료지침에서도 같은 맥락의 권고사항을 제시하고 있다. 모든 당뇨병 환자는 진단 당시 및 최소 1년마다 소변 알부민배츨량과 사구체여과율을 평가받도록 했다(권고등급 B, 근거수준 I). 신장병증의 발생과 진행을 억제하기 위한 목적으로 혈당과 혈압을 최적으로 조절해야 한다는 내용을 같이 묶어 제시했다(A, I).

약물요법에 관련해서는 항고헐압제 중심의 내용을 제시했다. 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에게서 경도~중등도(30~299mg/g creatinine)(B, I)나 중증(300mg/g creatinine 이상)(A, I) 알부민뇨를 보일 경우 ACEI 또는 ARB를 사용하도록 했다. ACEI나 ARB, 이뇨제를 사용할 떄 혈중 칼륨과 크레아티닌 증가 확인을 위해 주기적으로 검사를 권고한 내용(E, IIa). 혈압이 정상인 환자에게서는 당뇨병성 신장병증 예방 목적으로 ACEI나 ARB를 사용하지 않도록 한 내용(B, III)도 동일하다.

이와 함께 치료에 대한 반응과 당뇨병성 신장병증의 진행을 평가하기 위해 소변 알부민 배출량을 정기적으로 검사하도록 했고(E, IIa), 사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만일 때 CKD 합병증을 검사하고 관리하도록 했다(E, IIa).

신질환의 원인이 불명확하거나, 관리가 힘들거나, 진행한 신증의 경우에는 신장전문의에게 의뢰한다. [B, IIa]

한편 식이제한에 대해서도 ADA와 동일한 수준으로 제시했지만(0.8g/kg/day 이하로 제한)(A, I) 투석 여부에 대한 내용은 언급하지 않았다.