[메디칼업저버 신형주 기자] 요양병원의 의사인력 가산이 축소되는 대신 적정성 평가 결과에 따라 가산을 차등 적용된다. 또, 한의계의 일차의료 왕진 수가 적용을 위한 시범사업이 추진된다.

보건복지부는 29일 건강보험정책심의위원회를 열고, 4건의 의결사항과 3건의 보고사항을 상정했다.

의결사항으로는 △알레르기질환 검사 등 비급여 급여화 추진 △건강보험 임신 출산 진료비 지원 확대 추진계획(안) △요양병원 입원료 차등제 수가 개선 △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안) 등이다.

보고사항은 △일차의료 한의 왕진 수가 시범사업 추진방안 △약제 급여적정성 재평가 추진상황 및 향후계획 △치매안심병원의 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업 등이다.

우선, 건정심은 요양병원 입원료 차등제 수가 개선 방안을 의결했다.

건정심에 따르면, 복지부는 의사인력 확보 수준에 따라 지급하던 기존 인력 가산은 축소하고, 인력 가산 축소로 마련한 재원 범위 내에서 적정성 평가 결과 △우수기관 △개선기관에 대해 차등 보상을 지급한다.

기존 의사인력 확보 1등급 가산율은 18%, 2등급 가산율은 10%로, 각각 5%p씩 인하할 방침이다.
그 결과, 적정성 평가 결과에 따라 종합점수 상위 10% 이내인 경우 20%을 가산하고, 상위 30% 이내는 10%를 가산하며, 직전 대비 5점 이상 상승할 경우 5%를 가산 적용한다.  

다만, 수가 산정일에 의료기관 인증결과 '인증' 또는 '조건부 인증' 등급이 유효한 기관에 한해 보상이 지급될 계획이다.

또, 복지부는 요양병원 적정성 평가결과 환류 기준도 개선한다.
인력 가산 지급 제외 기준을 종합점수 하위 5% 이하 기관으로 변경하고, 신설되는 적정성 평가 연계 가산 지급 대상에서도 제외할 계획이다.

복지부에 따르면, 의료서비스 질 제고를 위해 인력 확보수준에 따른 가산 제도 운영에 따라 상당수의 기관이 가산 기준을 충족한 것으로 평가된다.

전체 요양병원 1444개소 중 1~2등급 기관은 1415개소이며, 해당 기관이 차지하는 비중은 2008년 대비 68.3%p 증가했다.
 

건정심은 건강보험 임신·출산 진료비 지원 확대 추진계획(안)도 의결했다.

추진계획(안)에 따르면, 일태아 60만원에서 100만원으로 지원금액이 인상되고, 다태아 역시 100만원에서 140만원으로 상향된다.

임산부들의 수요와 실제 필요로 하는 의료 서비스 범위 등을 고려해 바우처 사용 선택권을 확대했다.

지원항목의 경우, 임신·출산 관련된 의료비 및 처방된 약제·치료재료에서 모든 의료비 및 일반 약제·치료재료까지 확대된다. 사용기간은 신청일로부터 출산일 이후 2년까지 인정된다.

건정심은 알레르기 질환 검사 등 비급여의 급여화 추진 방안도 의결했다.

건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 3월 1일부터 알레르기 질환 검사 및 치료, 만성근골격계 통증 치료에 대하여 건강보험이 적용된다.

알레르기의 주요인이 되는 면역세포인 비만세포(mast cell)의 활성을 측정해 아나필락시스 진단 등에 사용하는 트립타제 검사가 기존에는 비급여 항목으로 21만 5000원이었지만 건강보험 적용으로 상급종합병원 입원기준 1만 2000원만 부담하면 된다.

자가혈청 피부반응검사는 건강보험 적용으로 상급종병 외래기준 9000원으로, 운동 유발시험은 상종 외래기준으로 6만7000원으로 부담이 줄어들게 된다.

약물탈감작요법 역시 건강보험 적용으로 4만원(입원기준) 비용만 부담하면 되며, 대뇌운동피질자극술(체내신경자극기이용)이 예비급여 50%로 건강보험이 적용된다. 
 

한편, 건정심은 일차의료 한의 왕진 수가 시범사업 추진방안과 약제 급여적정성 재평가 추진상황 및 향후계획, 치매안심병원 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업에 대해 복지부로부터 보고 받았다.

일차의료 한의 왕진 수가 시범사업 추진방안에 따르면, 원칙은 질병, 부상, 출산 등으로 인해 진료 필요성 있으나 보행이 곤란·불가능해 환자·보호자가 왕진 요청을 하는 경우 가능하도록 했다.

단, 진료사고 방지와 환자안전 등을 위해 한의원을 내원해 1회 이상 진료를 받은 환자를 대상으로 실시해야 한다.

초진 환자도 한의사가 왕진이 필요하다고 판단한 경우에 한해 서비스 참여가 가능하다.

하지만, 거동이 불편하지 않은 사람도 환자나 보호자가 요청하는 경우 왕진을 실시할 수 있으나 왕진료 시범수가 전액을 환자가 부담해야 한다.

일차의료 한의 왕진 수가 시범사업 참여기관으로 등록한 한의원이 대상이며, 환자방문이 가능한 한의사 1인 이상이 근무해야 한다.

시범사업 서비스는 문진, 망진, 촉진, 청진, 타진, 안진, 맥진 등을 진찰하고, 한약제제를 처방할 수 있다.

수가안은 의과 왕진료 분석 결과, 90% 이상이 왕진료 1(의료행위, 약제, 치료재료 포함)을 청구하는 상황을 고려해 한의도 묶음수가 형태의 단일안으로 마련된다.

그 결과, 왕진 수가는 9만3210원으로 설정됐다.
한의원의 외래 진료시간 축소 및 불필요한 방문을 방지하기 위해 한의사 1인당 일주일에 15회까지 산정이 가능하다.
 

치매안심병원 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업안은 치매안심병원의 당초 설정한 목표에 대한 성과평가를 기반으로 사후적 인센티브를 지급하는 방안이다.

치매안심병원 입퇴원 대상 환자와 치료 내용의 가이드라인 제시, 요양병원 입원기간 단축 등 측정가능한 성과목표를 설정해 성과 달성 여부를 판단할 방침이다.

시범사업은 2021년 1~2월 준비기간을 거쳐, 건강보험 인센티브 적용 기간을 2021년 3월~2022년 9월까지로 하고, 2022년 12월까지 시범사업의 성과를 분석·평가할 계획이다.

시범사업은 행동심리증상(BPSD) 또는 섬망(Delirium) 증상이 있는 치매 환자가 대상이다.

치매환자 중 중증도, 행동심리증상, 섬망 증상, 일상생활능력 등을 종합적으로 평가해 치매안심병원의 전문적 치료 후 지역사회로 복귀할 수 있는 입원환자를 치매안심병원의 의료진이 최종적으로 판단한다.

시범사업기관은 경북도립 안동병원, 경북도립 김천병원, 대전1시립병원, 경북도립 경산병원이 참여한다.

시범사업에 참여하는 기관들의 입원환자 일당정액수가는 동일하게 지급하고, 입원기간 및 퇴원 후 경로를 평가해 사후적으로 추가 보상할 계획이다.

각 환자별 성과에 따른 지급률을 의료중도 환자의 일당정액수가에 적용해 인센티브를 도출한다는 것이다.

복지부는 치매안심병원 1개소당 연간 최대 약 9억 9000만원 재정이 투입되지만, BPSD 치매환자의 집중치료로 인한 입원일수 감소로 연간 절감되는 비용은 약 47억원으로 투입비용을 제외하면 연간 최대 약 37억원의 건강보험 재정이 절감할 것으로기대했다.

또, 복지부는 BPSD 환자를 집중 치료하는 치매안심병원의 기능 정립과 치매안심병우너의 지정 개소수 확대 가능할 것으로 전망했다.

복지부는 "이번 시범사업을 통해 가정이나 일반 의료기관 등에서 돌보고 치료하기 어려운 치매 환자에 대해 강화된 인력과 시설기준을 갖춘 치매안심병원에서 약물치료와 비약물 치료를 집중적으로 실시해 치매가 있어도 지역사회에서 노후를 보낼 수 있도록 지원하기를 기대한다"며 "향후 시범사업 결과를 면밀히 분석·평가해치매안심병원 건강보험 인센티브 제공 방안 최종안을 마련할 계획"이라고 전했다.