요양병원 환자안전관리료 신설·9인실 수가 인하
요양병원 환자안전관리료 신설·9인실 수가 인하
  • 신형주 기자
  • 승인 2018.12.28 11:49
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

심사평가체계 의학적 타당성·참여적 운영방식 중심으로 단계적 개편
 

[메디칼업저버 신형주 기자] 요양병원의 환자안전관리료가 신설되고, 9인실 입원료가 인하된다.

또한, 심사평가체계가 향후 5년간 단계적으로 개편된다.

보건복지부는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

복지부는 요양병원 환자안전 증진을 위한 환자안전관리료 등이 신설되고, 9인실 이상 과밀병상은 수가를 인하한다. 

환자안전법 시행에 따라 요양병원에도 환자안전관련 활동을 의무화했지만, 급성기 병원과 달리 별도 수가가 없어 활성화되지 못한 측면이 있었다.
 
오는 7월부터 환자안전관련 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가 1일당 1,450원를 산정할 수 있도록 하고, 향후 감염예방관리료의 신설도 추진하기로 했다.

좁은 병실에 여러 병상을 채워 운영하는 이른바 ‘과밀병상’ 억제를 위해, 9인실 이상 병실에 대해서는 입원료의 30%를 인하하고, 중장기적으로 7인실 이상 병실까지 확대하기로 했다.

다만, 현재 병상간 간격 확대 등이 시행중이고, 추가 병실 구조 변경 등이 필요한 점을 감안해 3년의 유예기간을 거쳐 2022년 1월부터 시행하기로 했다. 

일정 수의 인력만 확보하면 주어지던 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계해 지급되도록 단계적으로 개선한다.

현재 전문의 확보 수준만 따져서 지급하는 가산은 일부 축소하고, 이를 요양병원 입원급여 적정성평가 결과가 우수한 기관에 인센티브로 지급하는 형태로 변경하기로 했다.

요양급여 입원급여 적정성 평가는 2019년도부터 진료결과 중심으로 평가를 강화하고, 장기입원환자분율을 신설하는 등 평가체계를 개편했다.

이런 연계 작업이 완료되는 2022년 이후부터는 의사 인력확보 수준에 따른 가산 중 약 500억원 규모의 5%는 일괄 차감해 평가 결과 우수기관에 지급한다.
인센티브를 받기 위해서는 반드시 의료기관 인증평가를 통과하도록 했다.

또한, 인력 가산을 위한 전문의 과목 제한은 폐지해 산부인과, 비뇨기과 등 요양병원 특성에 따라 필요로 하는 과목의 전문의를  확보할 수 있도록 하되, 1등급 가산을 위한 전문의 확보 비율은 추가 논의를 거쳐 개선하기로 했다.

요양병원 입원환자들이 입원 기간이 길어질수록 가정 복귀를 꺼리고 경제·사회적 요구나 돌봄 서비스 요구 등이 증가하는 것을 감안해  ‘지역사회 통합 돌봄 계획(커뮤니티 케어)’ 추진에 발맞춰 퇴원 후 지역사회로의 원활한 복귀를 위한 각종 서비스 연계 활동에 건강보험 수가 적용을 확대한다. 

그간, 요양병원에 사회복지사를 배치하는 경우 추가 가산을 부여하는 등의 방법으로 상당수 요양병원에 사회복지사가 확보됐지만, 주로 환자 지원 활동보다는 단순 병원 행정업무에 종사했다.

요양병원에 ‘(가칭)환자지원팀’을 설치하고, 해당 팀에 속한 사회복지사가 환자의 경제·사회적 요구도 등을 파악해 각종 경제적 지원사업 신청 등을 수행하거나 퇴원 후 활용 가능한 지역사회 복지서비스 등을 연계해주는 경우 산정하는 수가를 신설하기로 했다.

또한, 의료기관 왕래가 어려워 퇴원을 미루는 환자들을 위해, 해당 요양병원 퇴원환자에 한해 의료진이 환자의 집으로 방문해 치료하는 경우에 산정 가능한 수가도 2019년 하반기부터 시범사업을 실시한 뒤 신설을 추진하기로 했다.
 
복지부는 이번 수가 개편에 뒤이어, 요양병원의 의료적 기능을 강화하기 위한 건강보험 수가 개편을 지속적으로 추진해 나가겠다고 밝혔다. 

한편, 이 날 건정심에서는 지난 40여년간 유지돼 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 전 세계적 변화 추세와 발맞춰 ‘가치에 기반한 심사·평가체계’로 근본적으로 전환하는 방안도 논의했다.

의료기관이 건강보험 가입자에게 의료서비스를 제공하는 대가로 해당 비용을 국민건강보험공단에 청구해 지급받게 된다.

이 과정에서 건강보험심사평가원을 통해 각종 심사기준에 어긋나지는 않았는지, 경제적으로 진료했는지 등에 대한 심사를 거치게 된다. 

그동안의 심사 과정은 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기 보다는, 의사가 행한 의료행위, 사용한 치료재료나 약제건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져서 심사 통과 여부를 결정했다.  

환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려되지 못한 채 보장횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정해 환자가 비급여로 부담 하거나, 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이뤄졌다는 지적이 있었다.

앞으로 향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 △환자 중심 △의학적 타당성 중심 △참여적 운영방식 중심 △질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나아가기로 했다. 

먼저, 현행 건별로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편, 주요 진료정보를 지표화해 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환한다.

이에 따라, 앞으로는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료의 경우에도, 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 변경해 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택을 충분히 체감할 수 있도록 추진한다.

한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 고시 형태의 급여 심사기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체한다.
임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영해 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다.

또한, 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 ‘(가칭)심사제도 운영위원회’도 신설하기로 했다. 

궁극적으로, 의료질 향상을 목표로 하는 다양한 관리기전 등을 유기적으로 연계해 건강보험 비용 지급이 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 질과 밀접하게 연동되는 ‘가치기반 심사·평가체계’ 형태로의 개선을 추진해 나가기로 했다. 

복지부는 “차세대 건강보험 심사·평가체계 도입을 위해 별도 TF 외에도, 의료계·환자·전문가 등이 모두 참여하는 개편 협의체도 구성해 반 년 가까이 노력해 온 첫 번째 결실”이라며, “논의된 방향성을 토대로 내년부터 선도 사업에 착수해 향후 5년간에 걸쳐 심사·평가체계 개편을 차질 없이 추진해 나가겠다”고 밝혔다.


관련기사

댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.