2022년 개정 5판 치료지침 발표에도 불구하고 급여는 7년째 제자리
PCSK9 억제제 사용 및 초고위험 기준 달라, 급여 기준 개편 시급
[메디칼업저버 김지예 기자] 이상지질혈증의 최신 치료지침은 고위험군에서 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 목표치를 더 낮게 잡아야 한다고 권고하고 있지만, 지질강하제 급여 기준은 이를 반영하지 못해 치료관리의 사각을 만들고 있다.
한국지질·동맥경화학회 정인경 간행이사(경희의대 내분비대사내과 교수)는 11일 콘래드 서울에서 열린 제14회 국제학술대회(ICoLA 2025)에서 이같이 지적했다.
학회는 1996년 첫 이상지질혈증 국내 치료지침을 마련한 후 2003년, 2009년, 2018년 개정을 거쳐 2022년 5번째 개정안을 발표했다.
최신 지침은 심혈관 위험도 평가에서 당뇨병 인자를 반영해 저위험군·중등도 위험군·당뇨병군·고위험군·초고위험군 등 5단계로 나눠 목표치를 제시한다.
저위험군·중등도 위험군에서는 변화가 없으나 당뇨병군은 유병기간에 따라 LDL-C 목표치가 다르게 제시됐다.
당뇨병 유병기간이 10년 미만이고 주요 심혈관질환 위험인자가 없는 경우 LDL-C는 100mg/dL 이하가 권고된다. 하지만 유병기간이 10년 이상 또는 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우 70mg/dL 이하를 목표로 제시했다. 또 표적장기 손상이나 3개 이상의 주요심혈관질환 위험인자를 동반한 경우, 목표 LDL-C는 55mg/dL 이하까지도 고려할 수 있다.
고위험군은 △죽상경화성 허혈뇌졸중 및 일과성 뇌허혈발작 △경동맥질환 △말초동맥질환 △복부대동맥류 등이 있는 경우다. 목표 LDL-C는 70mg/dL 이하로 하며, 기저치 대비 LDL-C 50% 이상 감소가 권고된다.
관상동맥질환 병력이 있는 경우는 초고위험군으로 분류, LDL-C를 55mg/dL 이하까지 낮춰야 한다.
약물은 1차 스타틴을 투여한 후 결과에 따라 최대가용 스타틴, 에제티미브 추가 등의 옵션을 고려하며, 초고위험군과 고위험군은 PCSK9 억제제를 추가할 것이 권고됐다.
그러나 변하는 치료지침과 달리 급여기준은 2018년에 멈춰있어, 환자 관리에 공백이 생기고 있다.
현행 급여 기준에 따르면 급성관동맥증후군의 경우 LDL-C 70mg/dL 이상, 관상동맥질환 또는 이에 준하는 위험(말초동맥질환, 복부대동맥류, 증상이 동반된 경동맥질환, 당뇨병)인 경우 100mg/dL 이상에만 급여가 인정된다.
예를 들어 지침에서 초위험군으로 분류된 관상동맥질환자나 10년 이상된 당뇨병 환자의 LDL-C 수치가 70mg/dL일 경우 지침에 따르면 목표치 달성을 위해 추가 약물치료가 필요하지만, 급여는 적용할 수 없다.
특히 문제가 되는 지점은 고위험군에서 PCSK9 억제제 사용이다. 지침에는 스타틴에 에제티미브를 투여한 후에도 LDL-C 목표에 도달하지 못하면 PCSK9 억제제 사용을 권고하고 있다. 하지만 급여 기준에서는 같은 조건에서 LDL-C 반응 없는 경우로 한정하고 있다.
정 이사는 "임상에서 PCSK9 억제제를 사용하고 싶어도, 고가 신약을 비급여로 처방하기 어렵다"며 "중증심뇌혈관질환 예방을 위해서는 고위험군과 초고위험군의 LDL-C의 목표치 관리가 매우 중요한데, 현 급여 기준으로는 고위험군과 초고위험군에서 관리 공백이 생길 수 밖에 없는 상황"이라고 토로했다.
초고위험군의 정의에서도 기준이 충돌한다. 치료지침에서는 관상동맥질환 병력이 있으면 초고위험군으로 분류하지만, 급여 기준에서는 △최근 1년 이내 주요 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)이 2개 이상 △주요 ASCVD 1개와 고위험요인(나이, 동반질환)을 2개 이상 가진 경우만 초고위험군으로 인정하고 있다.
정 이사는 "이상지질혈증의 최신 지견은 심혈관질환의 위험도 세분화하고 LDL-C 치료 목표도 더 엄격하게 적용하도록 바뀌고 있다"며 "급여 기준 역시 치료지침을 반영해 현실화해야 이상지질혈증을 효과적으로 관리할 수 있을 것"이라고 전했다.