SaveSAMS 연구, 고강도 단독 대비 병용요법에서 스타틴 관련 근육증상 위험 88%↓
노인들은 대사기능이 저하돼 부작용 발생 가능성이 높기 때문에, 이상지질혈증 치료에서도 보다 신중한 전략이 필요하다. 특히 LDL콜레스테롤(LDL-C) 목표치가 점점 낮아지면서, 고령 환자들에서는 고용량ㆍ고강도 스타틴으로 인한 ‘스타틴 관련 근육증상(statin-associated muscle symptoms, SAMS)’ 발생이 우려된다. 이와 관련해 지난 4월 18일 부산 벡스코에서 개최된 2025 대한심장학회 춘계심혈관통합학술대회 중 유한양행 런천세션에서 고려의대 차정준 교수(고대안암병원 순환기내과)가 ‘Safety and Efficacy of Moderate-Intensity Statin with Ezetimibe in Elderly Patients with ASCVD’ 주제로 강연, “고령 환자에서 중강도 스타틴과 에제티미브 병용ㆍ복합제(상품명 로수바미브)를 초기부터 사용하는 것이 증상 및 임상결과 개선 측면에서 유리한 치료옵션이 될 수 있다”고 강조했다.
고령 환자의 지질관리 & 스타틴 불내약성
LDL-C 목표치가 강화되면서, 유럽심장학회·동맥경화학회(ESC·EAS) 가이드라인에서는 기저수치(baseline)로부터 50% 이상 감소시키면서 55mg/dL 또는 초고위험군의 경우 40mg/dL까지 낮추는 것을 권고하고 있다.
2018 미국심장협회(AHA) 가이드라인에서는 75세 이상의 환자들에 대해서 ASCVD 위험감소, 이상반응, 약물 간 상호작용, 환자의 선호도 등을 고려했을 때 중·고강도 스타틴으로 치료를 시작하는 것이 타당하다(reasonable)고 언급하고 있다.
차 교수는 “LDL-C 타깃이 엄격해지는 상황에서 고령 환자는 스타틴 불내약성(intolerance) 문제를 필연적으로 마주할 수밖에 없다”고 지적했다.
노인은 약제의 흡수·분포·대사·배설 등의 과정이 상대적으로 느려, 약제가 신체에 오랫 동안 남아 있게 돼 SAMS와 같은 부작용이 나타날 수 있다는 것이다.
SAMS: statin-associated muscle symptoms
SAMS는 스타틴 복용 후 근육통, 근육에 대한 불편감 등 근육과 관련된 다양한 증상을 통칭하는 용어로, 고령자나 동양인에서 더 흔하게 나타나는 것으로 알려져 있다.
한편 스타틴은 콜레스테롤합성 경로에서 작용하는 HMG-CoA 환원효소를 억제해 LDL-C를 낮추는데, 이 과정에서 FOXO, GGP 등 근육 관련 물질들의 생성을 저해하게 된다.
이는 ATP를 합성하는 데 핵심적인 미토콘드리아에 영향을 미치기 때문에 스타틴 복용 후 운동을 하게 되면 피로감이 심해질 수 있다.
SAMS 발생률은 연구에 따라 차이가 있으나 보통 10% 수준으로 보고된다(J Clin Lipidol. 2023).
이와 관련해 미국국립지질협회(NLA)는 약제로 인한 증상 뿐만 아니라 노시보 효과(nocebo effect)-약제 복용이 해가 될 수 있다고 생각해 부정적인 증상이 나타나는 반응-로 인해 높게 보고됐을 수 있다고 밝힌 바 있다.
차 교수는 SAMS가 스타틴 용량에 의존적으로 발생한다는 점에 주목했다. 스타틴 강도별 근육 관련 이상반응을 평가한 메타분석 결과, 위약 대비 중강도는 22%, 고강도는 66%의 위험증가가 나타났고, 중강도와 고강도 간에도 33%의 위험증가가 보고됐다(BMJ Open. 2021).
스타틴+에제티미브
이어 차 교수는 스타틴 용량을 2배 증량할 때마다 LDL-C가 6% 추가로 감소한다는 ‘rule of six’를 소개, “에제티미브 병용 시 18%의 LDL-C 추가 강하효과를 기대할 수 있어, 스타틴 2배 증량을 3회 반복한 것과 유사한 효과를 얻을 수 있다”고 설명했다.
EAS는 2015년 성명문을 통해 ‘SAMS가 나타난 후 크레아틴 인산화효소(creatine kinase, CK)가 높은 경우 6주 이상 스타틴 투여를 중단한다. 근육통은 있지만 CK가 정상인 경우, 2~4주 중단한 후 재투여(re-challenge)한다.
그럼에도 증상이 조절되지 않으면, 스타틴 용량을 줄이고 에제티미브 등 비스타틴계 약제를 투여한다’는 내용을 제시하기도 했다.
SaveSAMS 연구
차 교수는 지난해 J Intern Med에 발표된 SaveSAMS 연구결과에 대한 설명을 이어갔다. 이 연구는 70세 이상 고령의 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자를 대상으로, 고강도 스타틴 단독요법과 중강도 스타틴+에제티미브 병용요법을 비교·분석한 무작위·대조군 임상연구(RCT)다.
연구에 모집된 561명 가운데 고강도 단독요법군은 로수바스타틴 20mg을, 병용요법군은 로수바스타틴/에제티미브(5/10mg) 복합제를 각각 투여받았고, 6개월 동안 추적관찰이 이뤄졌다.
1차종료점은 SAMS 발생률로 설정했고, 주요 2차종료점으로는 LDL-C 70mg/dL 미만 도달률 등을 평가했다. SAMS는 근육통 임상지수점수(MCIS) 평가에서 7점 이상인 경우를 양성으로 정의했다.
분석결과, SAMS 발생률은 병용군에서 0.7%였던 반면 고강도 단독군에서 5.7%로, 병용군에서 고강도 단독군 대비 SAMS 발생위험이 88% 낮았다(OR 0.12, P=0.005).
아울러 스타틴 관련 주요 부작용으로 지목되는 신규 당뇨병 발생(NODM) 위험은 고강도 단독군 대비 병용군에서 59% 낮았다(OR 0.41, P=0.027).
LDL-C 70mg/dL 미만 도달률은 고강도 단독군에서 68.7%, 병용군에서 75.4%로 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 아니었지만 병용군에서 수치상으로 높은 경향이 확인됐다. 아울러 총콜레스테롤 수치도 병용군에서 유의미하게 개선됐다(P=0.025).
한편 치료중단 사례는 극히 드물었고, 간기능 수치·CK·고민감도 C반응성단백질(hs-CRP) 등에서도 두 군 간 유의한 차이는 없었다.
차 교수는 “ASCVD 환자에서 LDL-C 조절이 치료의 핵심이지만, 고령 환자에서는 내약성과 부작용도 함께 고려해야 한다”며 “SaveSAMS 연구는 중강도 스타틴과 에제티미브 병용 또는 복합제 요법(상품명 로수바미브)을 통해 효과는 유지하면서도 불내약성 위험을 낮춰 치료 지속성을 높일 수 있는 근거를 제시한 만큼, 실제 임상에서도 충분히 적용 가능한 전략이 될 수 있다”고 정리했다.