NOAC 처방량, 유럽·북미서 VKA 넘어서...등장 이후 경구용 항응고제 처방 2배 ‘껑충’

 

심방세동 환자가 증가하고 뇌졸중 위험성이 부각되면서 주목받는 치료제가 바로 경구용 항응고제 NOAC(New oral anticoagulant)이다. 

와파린과 아스피린으로 대변됐던 기존 치료에 NOAC이 등장하면서 항응고치료제의 처방률과 임상성과를 끌어올리고 있다는 평가다. 

이 같은 상황에서 유럽과 북미에서는 NOAC의 처방량이 VKA(Vitamin K antagonist, 와파린)를 넘어선다는 데이터가 나왔다. NOAC에 따라다니던 포스트 와파린이란 수식어가 무색해진 셈이다. 

AF 치료, NOAC 전과 후로 나뉜다

지난달 발표된 GLORIA-AF 연구(J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 21;69(7):777-785)는 유럽과 북아메리카, 아시아, 라틴아메리카 등의 환자 1만 5092명을 대상으로 NOAC 승인 전(임상 1상)과 NOAC 승인 후(임상 2상) 항응고제 처방을 비교했다.
 
그 결과, 환자의 79.9%가 경구용 항응고제를 처방받았으며 그중 47.6%가 NOAC을, 32.3%가 VKA를 처방받았다. 12.1%가 항혈소판제, 7.8%는 치료를 받지 않았다. NOAC 승인 전에는(N=1063) VKA 치료 환자가 32.8%, 항혈소판제(아스피린) 41.7%, 치료받지 않은 환자가 20.2%였다. 비교해도 NOAC의 등장으로 경구용 항응고제 처방을 두 배 이상 끌어올린 것이다. 

나아가 NOAC은 와파린을 넘어서는 활약을 보이고 있다. 유럽 환자(N=7108) 데이터를 보면, NOAC을 투여받은 환자가 52.3%, VKA는 37.8%로 NOAC 처방 비율이 더 높았다. 

 

북미 지역 치료현황도 비슷했다. 북미 환자들 중 NOAC과 VKA를 처방받은 환자 비율은 각각 52.1%, 26.2%로 두배 수에 달했다. 

반면 아시아 지역에서의 NOAC 사용은 흔하지 않았는데, VKA 환자가 27.5%, NOAC 환자가 27.7%를 나타냈다. 

그럼에도 NOAC은 아시아 환자에서 효과가 크고 우월한 안전성 프로파일을 보여주고 있다. 

NOAC, 아시아인에 효과 우월

아사아인에서 NOAC의 혜택은 지난 2015년 Stroke에 발표된 메타분석(Stroke 2015;46:2555-2561)을 보면 확인할 수 있다.
 
표준용량 NOAC군과 VKA군을 분석한 결과에 따르면, NOAC군이 VKA군 대비 아시아와 비아시아 환자 모두에서 뇌졸중 및 전신성 색전증 예방효과를 보였다. 특히 아시아 환자에서 관련 위험도가 35% 감소했고 비아시아 환자에서는 15% 줄어들어 아시아인에서 더 효과가 큰 것으로 나타났다(OR=0.65 [0.52-0.83] vs 0.85 [0.77-0.93], P interaction=0.045). 

주요출혈 위험도 역시 모든 환자에서 감소한 것으로 나타났지만 아시아인에서 더 낮았다. 아시아 환자의 주요출혈 위험은 43%, 비아시아 환자에서는 11% 감소했다(OR=0.57 [0.44-0.74] vs 0.89 [0.76-1.04], P interaction=0.004). 출혈성 뇌졸중도 아시아인에서 더 낮았고 위장관 출혈은 비아시아인에서 유의하게 증가했다.

이 외 허혈성 뇌졸중, 심근경색증, 모든 원인에 의한 사망 등에서 인종에 따른 차이는 없었다. 연구팀은 "표준용량의 NOAC은 비아시아인보다 아시아인에서 더 효과적이고 안전하다"고 결론 내렸다. 

NOAC 4총사 탄탄한 임상 기반으로 '승승장구'

이 같은 임상에 기반해 국내 NOAC 시장도 커지고 있다. 현재 NOAC은 자렐토(리바록사반), 프라닥사(다비가트란), 엘리퀴스(아픽사반), 릭시아나(에독사반) 등 4가지 제품이 있다. 유비스트 기준으로 2014년 100억원 남짓했던 원외처방액은 지난해 700억원을 넘어섰다. 

자렐토가 가장 많은 319억원의 처방액을 올렸으며 전년 152억원보다 109.9% 증가했다. 프라닥사는 198억원으로 2015년 대비 80% 성장했다. 가장 큰 성장률을 기록한 NOAC은 엘리퀴스다. 엘리퀴스의 작년 처방액은 174억원으로 성장률이 185.2%에 달했다. 가장 늦게 합류한 릭시아나는 42억원을 올렸다.

처방량 급증에는 급여 기준 변화도 한몫했다. 와파린 대체제 역할로 국한됐던 NOAC이 2015년 급여기준 개선으로 현재는 와파린 사용 여부와 관계없이 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증 위험이 있는 환자 1차 치료에 처방할 수 있다. 여기에 자렐토와 엘리퀴스는 분쇄투여 허가를 받는 등 용법·용량이 변경돼 투여 가능한 환자 범위도 다소 넓어졌다.

NOAC의 상승세는 계속될 것으로 보인다. NOAC이 임상연구 외에 실제 처방에서도 뇌졸중 예방에 효과적이며 안전하다는 데이터가 쌓여가고 있으며 저용량 NOAC만으로도 아시아인에 효과가 있다는 연구 등도 이 같은 전망을 뒷받침하고 있다.

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