심방세동 환자 출혈 낮추는 'NEW' 전략은?
심방세동 환자 출혈 낮추는 'NEW' 전략은?
  • 박선혜 기자
  • 승인 2016.11.16 06:21
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리바록사반 + P2Y12 억제제 or DAPT 치료 시 표준전략보다 출혈률 낮아

경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받은 심방세동 환자의 출혈 위험을 낮추는 새로운 전략이 빛을 발했다.

학계의 스포트라이트를 받은 새로운 전략은 리바록사반(rivaroxaban)을 기반으로 P2Y12 억제제 또는 이중항혈소판요법(DAPT)을 1, 6 또는 12개월 병용하는 방법으로, 비타민 K 길항제(VKA)와 DAPT를 병용하는 표준전략과 비교해 출혈률이 유의미하게 낮았다.

현재 임상에서는 PCI를 받은 심방세동 환자의 혈전증과 뇌졸중 위험을 낮추기 위해 VKA와 DAPT 병용요법을 표준전략으로서 권고한다. 하지만 이 병용요법은 출혈 위험이 높다는 문제점을 안고 있다.

이에 미국 하버드대 베스이스라엘병원 Michael Gibson 교수는 새롭게 떠오르는 신규 경구용 항응고제(NOAC) 중 하나인 리바록사반을 P2Y12 억제제 또는 DAPT와 병용했을 때 효과·안전성·예후를 평가했다. 

PIONEER-AF PCI로 명명된 이번 연구는 14일 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2016) 최신연구(late-breaking clinical trials) 세션에서 첫 선을 보였다.

리바록사반 기반 병용전략, 표준전략 대비 출혈률 ↓

먼저 Gibson 교수는 리바록사반과 P2Y12 억제제 또는 DAPT 병용 시 효과와 안전성을 평가한 연구를 소개했다. 해당 연구는 발표와 동시에 New England Journal of Medicine 11월 14일자 온라인판에 실렸다.

연구에는 PCI를 받은 비판막성 심방세동 환자 2124명이 포함됐다. 연구팀은 이들을 총 세 그룹에 1:1:1 비율로 무작위 분류했다.

첫 번째 그룹에 속한 환자들은 저용량 리바록사반(15mg 1일 1회)과 P2Y12 억제제를 12개월 동안 병용했다(Riva + P2Y12군). P2Y12 억제제는 클로피도그렐(clopidogrel) 75mg 1일 1회 또는 티카그렐러(ticagrelor) 90mg 1일 2회 또는 프라수그렐(prasugrel) 10mg 1일 1회 투여로 설정했다. 총 709명이 포함됐고, 평균 나이는 70.4세였다.

두 번째 그룹은 아주 저용량 리바록사반(2.5mg 1일 2회)과 DAPT (P2Y12 억제제 + 저용량 아스피린)를 1, 6 또는 12개월간 함께 투여받았다(Riva + DAPT군). 총 709명이 분류됐고, 평균 나이는 70세였다.

세 번째 그룹은 앞선 두 그룹과 달리 리바록사반을 투여하지 않는 표준전략을 펼쳤다. 용량 조절 VKA(1일 1회)와 DAPT를 1, 6 또는 12개월간 병용했다(VKA + DAPT군). 총 706명이 포함됐고, 평균 나이는 69.9세였다.

일차 종료점으로 안전성을 평가하고자 유의미한 출혈 발생을 분석했다. 유의미한 출혈은 TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) 기준에 의한 주요 또는 비주요 출혈, 치료가 필요한 출혈로 설정했다.

이차 종료점은 심혈관질환에 의한 사망, 심근경색 또는 뇌졸중 등의 주요 심혈관 사건 발생으로 정의해 효능을 평가했다.

▲ PIONEER-AF PCI 연구 일차 안전성 종료점 / AHA 2016 press release

분석 결과, 유의미한 출혈은 리바록사반 치료를 받은 그룹이 표준전략을 받은 그룹보다 적게 발생했다.

출혈률은 Riva + P2Y12군에서 16.8%, Riva + DAPT군에서 18.0%, VKA + DAPT군에서 26.7%였다.

출혈 위험에서도 전략간 차이가 여실히 드러났다. VKA + DAPT군과 비교해 Riva + P2Y12군에서 출혈 위험이 41%(HR 0.59; 95% CI 0.47-0.76; P<0.001), Riva + DAPT군에서 37% 낮았다(HR 0.63; 95% CI 0.50-0.80; P<0.001).

이러한 결과는 리바록사반 치료를 받은 두 그룹을 종합해서 표준전략과 비교했을 때에도 유사한 경향을 보였다.

Riva + P2Y12군과 Riva + DAPT군에서 유의미한 출혈은 총 17.4%에서 발생했다. VKA + DAPT군과 비교해 출혈 위험은 39% 낮았다(95% CI 0.50-0.75; P<0.001).

아울러 이차 효능 종료점은 세 그룹이 유사했다. 심혈관질환에 의한 사망, 심근경색 또는 뇌졸중 등의 이상반응이 처음 발생한 환자율은 Riva + P2Y12군 6.5%, Riva + DAPT군 5.6%, VKA + DAPT군 6.0%였다.

Gibson 교수는 "리바록사반을 기반으로 P2Y12 억제제 또는 DAPT 병용전략은 표준전략보다 출혈률이 유의미하게 낮아, PCI를 받은 심방세동 환자에게 안전하다는 것을 입증했다"며 "비록 효능 결과는 신뢰구간이 넓어 표준전략보다 뛰어나다고 확신할 수 없지만, 비슷하다는 점은 확인했다"고 설명했다.

"표준전략보다 사망·입원 위험도 감소해"

이처럼 리바록사반과 P2Y12 억제제 또는 DAPT 병용전략은 표준전략 대비 안전성과 효능면에서 돋보였다. 그렇다면 이에 따르는 사망과 입원 위험도 표준전략보다 뛰어날까? 

Gibson 교수는 "사후분석 결과, 리바록사반 병용전략군에서 표준전략군보다 모든 원인에 의한 사망 및 입원 위험이 감소했다"고 밝혔다.

▲ 모든 원인에 의한 사망률 또는 입원율 / AHA 2016 press release

연구팀이 제시한 결과에 따르면, 모든 원인에 의한 사망률 또는 입원율은 VKA + DAPT군이 41.9%로 가장 높았다.

Riva + P2Y12군은 34.9%로, 표준전략과 비교해 사망 또는 입원 위험이 21% 낮았다(HR 0.79; 95% CI 0.66-0.94; P=0.008). Riva + DAPT군은 31.9%로, 이 역시 앞선 결과와 유사하게 표준전략 대비 위험이 25% 낮았다(HR 0.75; 95% CI 0.6200.90;P=0.002). 

이어 연구팀은 사망 또는 입원하게 된 잠재적 원인을 출혈과 심혈관질환으로 분류해 평가했다.

출혈이 원인인 경우는 Riva + P2Y12군에서 8.6%, Riva + DAPT군에서 8.0%, VKA + DAPT군에서 12.4%였다.

심혈관질환으로 사망 또는 입원한 환자는 Riva + P2Y12군 21.4%, Riva + DAPT군 21.7%, VKA + DAPT군 29.3%였다.

연구에 대해 미국 브리검여성병원 Deepak Bhatt 교수는 논평을 통해 "이번 결과는 사전에 계획된 연구(prespecified analysis) 결과보다 사후분석에서 통계적인 유의성 및 임상적 효능을 모두 확보했다는 점에 의미가 있다"며 "통계적인 관점에서는 논쟁이 있을 수 있지만, 이번 연구는 실제 임상에서 임상의가 최적 치료를 선택하는 데 도움이 될 것"이라고 전망했다.

이번 연구 결과는 AHA 2016 발표와 동시에 Circulation 11월 14일자 온라인판에 실렸다.



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