대전과 충청지역에 있는 요양기관 삭감률은 전국 최저이면서, 동시에 건당진료비도 가장 낮은 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원 대전지원 이수자 심사부장은 10일 본지와의 인터뷰를 통해 이같이 밝혔다.

올해 3월을 기준으로 대전-충청지역의 요양기관 수는 8952곳으로 전국 8만6937곳의 10.3% 비율을 차지한다. 심사건수는 1억4840만건으로, 심사결정된 총진료비는 4조3246억원으로 나타났다.

심사건수는 전체 10.3%를 차지하지만, 심결된 진료비는 전국 진료비의 7.2%에 불과하다.

이에 따라 건당진료비는 2만9142원으로 7개 지원 중 가장 낮으며, 전국 평균 건당진료비는 대전-충청권보다 1만2847원 높은 4만1989원이다.
 

삭감되는 건수 비율도 낮은 편이며, 그 삭감액도 매우 적었다.

전국 평균 조정금액은 4240억원(0.70%)인데, 대전지원에서 삭감한 금액은 278억원(0.64%)으로 비교적 적은 금액이었다.

이러한 비결에 대해 이 부장은 다른 지역에 비해 보건기관, 공공의료기관 등이 잘 갖춰져진 점도 있으나, '자율적인 관리'와 '예방적 심사' 덕분이라고 밝혔다.

◆어떻게 관리됐을까? 

실제 지난해 대전지원은 지표연동자율개선 효과를 높이고 상위기관 행태개선을 위해 직원별 책임전담제를 도입했고, 직원 1명이 25~30기관을 맡아 효율적이면서 집중적인 관리를 실시했다.

대전지원 65명의 직원들이 힘을 합쳐 8744번의 회의와 중재를 실시했고, 이에 따른 진료행태 개선율은 전국 1위인 46%를 달성했다.

또한 부적정한 청구 12항목을 관리해 179억원의 재정을 절감했고, 사회적 이슈항목과 진료비가 급등한 항목에 대한 선별집중심사를 실시한 결과 298억원의 재정을 감축시켰다.

우후죽순으로 생기면서 불법과 부당청구의 온상이 되고 있는 요양병원에 대해서는 '특별관리'도 실시했다. 

요양병원 중 장기입원 환자 비율이 높거나 중증도 환자가 많은 기관을 직접 방문해서 집중심사를 하는 것은 물론, 요양병원 임원진들을 대상으로 간담회를 여는 등 다양한 방법으로 관리를 시행했고, 그 결과 52억원의 건보재정을 아꼈다고 추계했다.

이 부장은 심사방법을 효율화한 것도 대전지원의 살림에 도움이 됐다고 전했다.

효율화를 위해 지난해 별도의 TF 팀을 구성했고, 이들은 전산심사를 최대화하는 방안을 모색해 나갔다. 이를 통해 전산심사가 가능한 항목을 2항목 찾아냈으며, 본원에 급여기준이 필요한 22개 항목을 건의하기도 했다.

뿐만 아니라 의약분업 예외지역의 약국 관리도 철저히 했다. 건보 사각지대로 전문의약품 남용이 우려되는 44개 약국에 대해 지속적인 안내문 발송과 방문심사로 올바른 청구를 유도하는 데 집중했다.

이외에도 요양기관에 의료자원 적기 및 정확 신고 안내를 유도해 신고오류를 방지하는 데 힘썼고, 이에 따라 의료인력 현황 적정 신고율이 59%에서 75%로 급증했다.

다른 지원들처럼 대전지원 역시 '진료비 찾아주기' 서비스를 실시해 지급불능된 599개 병의원 진료비 4억원, 진료비 기재 착오로 반송된 710개 기관의 15억원을 되돌려줬다.

이 부장은 "이러한 업무는 진료비 절감, 삭감율 저하에 도움이 될 뿐만 아니라 의료계와의 협력관계까지 강화할 수 있다"면서 "심평원의 이미지 향상에도 도움을 주는 일석삼조"라고 말했다.

◆요양기관과의 돈독한 관계, 좋은 성적의 '핵심'

무엇보다도 '의료기관과의 관계'가 대전지원의 좋은 성적을 만들어냈다고 강조했다.

현재 대전지원장을 비롯한 직원들은 의사들의 정기 모임부터 시작해 의약단체의 각종 행사를 방문해 다양한 정보를 제공하고 있다.

또한 각 직역 단체의 보험이사들과 워킹그룹 소통회의를 일년에 두번씩 시행해 최근 이슈를 공유하고, 관련한 문제에 대해 논의하는 자리를 가지고 있다.

의료기관에서 민원이 들어오는 것을 신속하고 정확하게 해결하기 위해 '민원심의위원회'를 운영 중이며, 이를 통해 민원처리 기간은 9일을 넘지 않게 됐다.

다른 지원에 비해 매우 빠른 기간이다게다가 지난해에는 민원 접수 및 처리상황을 SMS로 즉각 발송하는 서비스를 시행했는데, 총 2159회가 발송됐다.

전문가인 의사, 약사 등을 응대하는 기관인 만큼 직원들의 전문성 향상을 위해 지속적인 전문의학 교육을 시행하는 것도 비법으로 꼽았다.

이 부장은 "매월 1회 이상 직원 주도형 정례 교육을 실시하고 있으며, 신설되거나 변경된 고시, 약제기준 등을 비롯해 심사기준과 사례를 공부하는 데 집중한다"면서 "의료계에서 자주 발생하는 민원이나 이의신청, 이슈 등을 공유하고 있다"고 했다.

이어 "소화기계 내시경시술, 스텐트시술, 진료비 청구 및 지급체계 등 직원들이 필요로 하는 전문적인 교육도 실시하고 있다"고 언급했다.

앞으로도 심평원 대전지원은 의료계의 목소리를 귀담아 듣고, 필요한 부분에 대해 도움을 주면서, '긍정적인 협력 관계'를 이어가는 데 힘쓰겠다는 방침이다.

이 부장은 "의료계를 직접 찾아 의견을 수렴하면서, 실무적인 정보를 알려주는 등 소통을 확대해 나갈 것이다. 일환으로 지역별, 의약단체별 보수교육에 강사로도 적극 참여할 계획"이라고 밝혔다.

이와 더불어 심평원의 고객인 요양기관을 위한 서비스를 지속적으로 발굴해 제공하겠다고 약속했다.

이 부장은 "지난해에는 치과 병의원에서 '지급불능건'에 대한 민원이 많아 이에 대한 알림서비스 등을 실시했다"며 "올해는 포괄수가(DRG)에 대해서도 '진료비 찾아주기' 서비스를 확대 시행해 요양기관의 편의를 위해 도울 예정"이라고 말했다.

그러면서 "심평원에 대해 너무 부정적인 시선만 갖지말고 윈-윈관계임을 인지해달라"면서 "다양한 서비스를 제공할 예정이니, 요양기관에서는 진료기록부 작성, 연락처 등록 및 관리 등에 대해 신경써줬으면 한다"고 당부했다.