[메디칼업저버 박선혜 기자] 2형 당뇨병(이하 당뇨병) 동반 만성 콩팥병 치료 패러다임을 바꿀 기대주로 바이엘 코리아의 케렌디아(성분명 피네레논)가 주목받는다.

그동안 당뇨병 동반 콩팥병 관리 시 혈역학적, 대사적 요인을 관리하는 치료가 주를 이뤘던 가운데, 케렌디아는 신장 염증과 섬유화를 억제하는 새로운 기전의 최초 비스테로이드성 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(MRA)라는 점에서 관심이 모인다.

게다가 케렌디아는 지난달 1일부터 당뇨병 동반 콩팥병 성인 환자 대상 요양 급여 인정 기준이 적용돼, 표준치료에도 불구하고 만성 콩팥병 진행 위험이 있는 국내 환자의 미충족 수요를 해결할 것이란 기대감이 높아지고 있다.

바이엘은 당뇨병 동반 콩팥병 치료제 케렌디아 급여 출시를 기념하는 기자간담회를 콘래드 서울 호텔에서 15일 개최했다.

그동안 당뇨병 동반 콩팥병 치료는 혈역학적, 대사적 요인을 관리하는 방향으로 이뤄져, 표준치료에도 불구하고 여전히 만성 콩팥병 진행에 대한 위험이 남아 있었다. 

대한당뇨병학회 이용호 총무이사(세브란스병원 내분비내과 교수)는 "그동안 혈압과 관련한 RAS 억제제와 대사 관리에 도움을 줄 수 있는 SGLT-2 억제제를 콩팥병 환자에게 사용하고 있었다"며 "하지만 RAS 억제제를 사용하더라도 40%의 만성 콩팥병 진행 잔존 위험이 있었다. SGLT-2 억제제도 이전 약제보다 만성 콩팥병 진행 위험을 낮췄을지라도 여전히 잔존 위험이 남아 있다"고 설명했다.

최초 비스테로이드성 MRA인 케렌디아는 무기질 코르티코이드의 과활성화를 차단하는 새로운 기전으로 신장 염증과 섬유화를 억제한다. 기존 약제와 달리 신장 염증과 섬유화를 타깃한다는 점에서 만성 콩팥병 진행 위험을 낮추는 데 도움이 될 것으로 기대를 모은다.

케렌디아가 당뇨병 동반 콩팥병 치료제로 주목받는 가운데, 지난달 1일 당뇨병이 있는 만성 콩팥병 성인 환자에 대한 건강보험급여를 적용받았다.

이에 따라 케렌디아는 RAS 억제제인 안지오텐신전환효소 억제제(ACEi) 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)를 최대내약용량으로 4주 이상 안정적으로 투여하고 있음에도 불구하고 △소변 알부민 대 크레아티닌 비율(uACR)>300mg/g 또는 요 시험지봉 검사 양성(1+ 이상)이며 △25mL/min/1.73㎡≤추정 사구체 여과율(eGFR)<75mL/min/1.73㎡인 경우 표준요법인 ACEI 또는 ARB와의 병용투여 시 건강보험급여가 적용된다.

케렌디아의 허가 및 급여 적용 근거는 대규모 임상3상인 FIDELIO-DKD와 FIGARO-DKD 그리고 두 연구의 통합 메타분석 연구인 FIDELITY-DKD다.

만성 콩팥병 1~4단계의 넓은 범위 환자가 포함된 FIDELITY-DKD 연구에서 케렌디아는 위약 대비 신장 복합 목표점 위험을 23%, 심혈관 복합 목표점 위험을 14% 낮추며 만성 콩팥병 진행 억제 효과 및 심혈관 혜택을 입증했다.

이에 따라 당뇨병 환자에서 만성 콩팥병 관리를 위한 국내외 가이드라인에서는 만성 콩팥병 진행 위험을 최적으로 낮추기 위해 치료약제 병용을 권고하면서 케렌디아를 하나의 핵심 약제로 제시하고 있다.

대한신장학회 김성균 총무이사(한림대 성심병원 신장내과 교수)는 "케렌디아 임상연구 결과가 발표되자 주요 가이드라인에서는 '30% 이상 단백뇨를 감소시키기 위해'라는 문구를 명시하며 치료전략을 제시했다. 케렌디아가 임상연구에서 단백뇨를 30% 이상 감소시켰기 때문"이라며 "표준치료에도 불구하고 약 40%는 만성 콩팥병이 진행돼 이 같은 미충족 수요를 해결하기 위한 약제들이 개발되고 있다. 대표주자가 케렌디아"라고 강조했다.

다만 케렌디아는 기전상 고칼륨혈증이 나타날 수 있다는 우려가 있다. 실제 임상연구에서도 이상반응으로 고칼륨혈증이 확인됐다. 하지만 기존 MRA 약제보다 발생 건수가 적고 대부분 관리 가능한 것으로 분석된다. 이 때문에 고칼륨혈증 우려로 케렌디아 사용을 주저하면 안된다는 게 전문가들의 설명이다.

김 총무이사는 "RAS 억제제도 고칼륨혈증을 유발한다는 우려가 있다. 하지만 임상에서는 지난 20~30년 동안 고칼륨혈증을 잘 관리하고 치료해 왔다"며 "케렌디아 역시 고칼륨혈증이 나타날 수 있으나 칼륨흡착제 등으로 관리할 수 있다. 이에 가이드라인에서는 고칼륨혈증이 발생했을지라도 치료를 중단하지 않도록 권고하고 있다"고 설명했다. 

고칼륨혈증에 대한 우려가 있는 가운데, 당뇨병 동반 콩팥병 환자는 대학병원보단 개원가를 주로 찾는다는 점에서 개원가 대상으로 케렌디아 사용에 대한 의료진 및 환자 교육이 필요할 것으로 전망된다.

이 총무이사는 "당뇨병 동반 콩팥병 환자는 개원가에서 많이 진료할 것으로 예상된다. 케렌디아가 안전하지만 칼륨 수치를 약간 올리기에 이에 대한 의료진 및 환자 교육이 필요하다"면서도 "그러나 현실적으로 이를 진행하기엔 교육수가가 전혀 없어 어려움이 있다. 정부에서 이를 지원해야 좋은 약제를 많은 환자에게 안전하게 사용할 수 있을 것"이라고 강조했다.

김 총무이사는 "개원가에서 케렌디아를 많이 처방할 것으로 생각한다"면서 "개원가에서 사용하면서 겪게될 불편함을 최소화하기 위해 관련 교육 자료를 만들고 의학적 근거를 알릴 것"이라고 밝혔다.

향후 임상연구에 따라 다양한 환자에게 다양한 전략으로 케렌디아를 사용할 수 있을 것으로 전망된다. 현재 당뇨병이 없는 콩팥병 환자 대상으로 케렌디아 임상연구가 진행 중이다. 또 SGLT-2 억제제와 병용요법이 가능한지 연구가 이뤄지고 있다.

김 총무이사는 "케렌디아와 SGLT-2 억제제의 작용기전이 달라, 병용한다면 추가적인 혜택이 있을 것으로 생각한다"면서 "내년까지 환자를 모집하며 임상연구 결과는 2~3년 후 나올 것으로 예상한다. 현재는 두 약제를 독립적으로 사용할 수 있다"고 설명했다.

이 총무이사는 "SGLT-2 억제제는 단백뇨를 개선하지만 충분히 많이 떨어지지 않아 또 다른 약제가 필요하다. 또 SGLT-2 억제제 투약 후 체중 감소가 심한 고령이나 소변으로 포도당이 많이 배출되는 환자, 요로감염 환자 등 일부 환자는 SGLT-2 억제제 사용이 어려워 다른 약제가 있어야 한다"며 "케렌디아와 SGLT-2 억제제 병용요법의 임상연구 결과가 좋게 나온다면 두 약제를 같이 사용하는 방향으로 갈 것"이라고 전망했다.