이상지질혈증 환자의 심혈관질환 2차예방 측면에서 두 가지 대표적인 스타틴 전략의 유효성과 안전성을 비교한 국내 무작위·대조군 임상연구(RCT)가 지난해 미국의사협회 공식저널 JAMA에 게재돼 화제를 모은 바 있다. 

연세의대 홍성진 교수(세브란스병원 심장내과)가 제1저자로 나선 LODESTAR 연구에서 심혈관질환 2차예방 전략으로서 ‘LDL콜레스테롤(LDL-C) 목표치 기준 치료전략’의 유효성이 ‘고강도 스타틴 치료전략’ 대비 비열등한 가운데 안전성은 제고할 수 있는 것으로 시사돼 맞춤치료에 한 발 더 다가갈 수 있는 길을 열었다.

최근까지 가이드라인에 따르면, 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 2차예방을 위한 스타틴 전략으로 △LDL-C 목표치에 기준한 치료에서 △스타틴 강도에 기반한 치료에 이르기까지 두 가지가 대표적으로 임상에 적용돼 왔다. 하지만 두 치료전략을 임상에 적용할 경우, 유효성과 안전성 측면에서 어떤 성적으로 대비될 지에 대해서는 아직까지 1 대 1 직접 비교연구가 전무한 실정이었다.

홍성진 교수는 연구와 관련해 “심혈관질환 2차예방에 있어 고강도 스타틴 일괄적용과 비교할 때 중강도 스타틴으로 시작해 증량하거나 비스타틴계를 병용하는 목표치 기준 치료의 유효성이 비열등한 반면 부작용 위험은 낮았다”며 “실제 임상현장에서도 목표치 기준 치료를 적용할 수 있는 근거가 마련됐다”고 의미를 부여했다.

Q. LODESTAR 연구를 진행하게 된 배경은?

과거 이상지질혈증 가이드라인에서는 관상동맥질환 병력자와 같은 고·초고위험군 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 2차예방에 LDL콜레스테롤(LDL-C) 목표치를 정해 놓고, 이를 기준으로 치료하는 것이 지배적이었다. LDL-C를 낮추면 낮출수록 심혈관질환 예방에 도움이 된다는 LDL 이론에 근거한 결정이다. 이에 근거하면 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 조절해야 한다.

한편 지난 2013년 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)가 LDL-C 목표치가 아닌 스타틴 강도를 기준으로 치료하도록 새로운 권고안을 들고 나왔다. 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 예방 관련 연구가 LDL-C 목표치가 아닌 스타틴 강도를 기준으로 진행됐다는 것이 이유였다. 이에 근거하면 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 2차예방에 고강도 스타틴이 주된 선택이다.

그런데 최근까지도 두 가이드라인이 권고하는 치료전략, 즉 목표치 기준 치료(LDL-C 70mg/dL 미만) 대 강도·용량 기준 치료(고강도 스타틴)의 유효성과 안전성을 직접 비교한 사례가 없었다. 이에 양립하는 두 가이드라인의 권고안을 모두 임상에 적용할 수 있을지 해법을 찾고자 연구를 진행했다.

Q. 임상의들이 주목해야 할 결과는?

무작위·대조군 임상연구(RCT) 방식으로 관상동맥질환 병력의 이상지질혈증 환자에서 심혈관질환 2차예방 전략의 유효성과 안전성을 보고자 했다. 

첫째, 치료·관찰 3년시점에서 목표치 기준 치료그룹(LDL-C 50~70mg/dL 조절)의 고강도 스타틴 치료그룹(아토르바스타틴 40mg 또는 로수바스타틴 20mg) 대비 심혈관사건 상대위험도 감소혜택이 비열등했다. 사망·심근경색증·뇌졸중·관상동맥재형성술 복합빈도가 8.7%(목표치 기준) 대 8.1%(고강도 스타틴)로 비열등성 마진이었던 3% 미만을 충족시켰다(비열등성 P＜0.001).

두번째로는 양 군 간에 부작용 위험에 차이가 있었다는 것이 중요하다. 신규 당뇨병 발생(NODM)·간 및 근육효소 수치상승, 말기신부전 등 스타틴 관련 부작용 복합빈도가 목표치 기준 치료군 6.1% 대 고강도 스타틴군 8.2%로 통계적으로 유의한 차이가 관찰됐다(P=0.09).

Q. 비열등한 유효성이 갖는 임상적 의미는?

우선 목표치 기준 치료군에서는 LDL-C를 50~70mg/dL로 조절하는데 아토르바스타틴이나 로수바스타틴의 중강도 용량이 43%, 고강도는 54% 사용됐다. 이는 목표치 기준 치료군에서 절반가량을 중강도 스타틴으로 적용했음에도, 고강도 치료군에 필적할 만한 LDL-C 조절 및 심혈관질환 예방성과를 거둘 수 있었다는 것을 의미한다. 역으로 말하면 고강도 스타틴을 50% 줄여 고강도 스타틴의 성적에 도달할 수 있었다는 것이다.

특히 한국을 비롯한 아시아 지역·인종의 경우 스타틴에 대한 반응률이 서양인 대비 높은 것으로 나타나는데, 이번 연구를 통해 고강도 스타틴보다 낮은 용량으로 고강도 스타틴 만큼의 LDL-C 조절성과를 기대할 수 있다는 것이 다시 한 번 시사됐다. 한편 이번 연구에서는 목표치 기준 치료군에서 에제티미브를 병용한 경우가 20% 정도로, 소규모였지만 비스타틴계 병용치료도 실제 이뤄진 것으로 확인됐다.

Q. 낮은 부작용 위험의 임상적 의미는?

실제로 목표치 기준 치료군에서 중강도 스타틴을 43% 적용해 고강도 스타틴 대비 비열등한 유효성을 확보한 것에 더해 안전성도 제고할 수 있다는 것이 시사됐다. 즉 목표치 기준 치료전략이 심혈관질환 2차예방에 있어 고강도 스타틴 대비 비열등한 한편 부작용 위험은 줄일 수 있었다는 것이다. 

이는 목표치 기준 치료전략이 고강도 스타틴과 비교해 우월하지는 않다 할지라도 다른 측면에서는 이점이 있을 수 있다는 것을 시사하는 것으로 심혈관질환 위험도 등 환자의 임상특성에 근거한 맞춤치료 전략의 하나로 목표치 기준 치료전략을 선택해볼 수도 있다는 것을 의미한다.

Q. 연구에 근거할 때 심혈관질환 2차예방에 선택할 수 있는 스타틴 전략은?

이번 연구의 가장 큰 성과는 이상지질혈증 치료에 있어 환자특성에 근거한 맞춤치료를 실제 임상에 적용할 수 있는 근거를 마련했다는 데 있다. 먼저 목표치 기준 치료군에서 고강도 대비 비열등한 유효성이 확인되고 낮은 부작용 위험이 시사된 만큼, 당뇨병 또는 당뇨병 고위험군 등 처음부터 고강도 스타틴 치료에 따른 부작용 위험이 우려되는 환자에게는 중강도 스타틴으로 치료를 시작하고 점차 증량하는 전략을 적용할 수도 있을 것이다.

한편 고강도 스타틴군에서도 여전히 심혈관 혜택이 시사됐기 때문에, 간편하면서도 용이한 치료전략을 원하는 환자에게는 기존에 권고돼 온 고강도 스타틴 전략을 적용해도 좋을 것이다. 여기에 극위험군으로 빠른 LDL-C 강하가 필요한 환자라면, 처음부터 고강도 스타틴에 에제티미브 등을 병용하는 것도 하나의 전략이 될 수 있을 것으로 생각된다.

Q. 순응도를 고려한 스타틴 전략은?

우선 이번 연구에서 보듯이 중강도 스타틴(43%)을 적용해 치료성과를 거두는 것은 물론 안전성도 제고할 수 있었기 때문에, 중강도 스타틴으로 치료를 시작하는 것이 순응도 제고 측면에서도 도움이 될 수 있을 것으로 사료된다. 여기에 스타틴의 경우도 고용량으로 갈수록 정제의 크기가 커지는 만큼 복용이나 목넘김 등에 불편을 초래할 수 있음을 고려해 고강도 제제의 정제크기를 줄이는 것도 좋은 전략이 될 수 있을 것으로 본다.