심혈관질환 초고위험군, ‘the lower, the better’에 ‘the faster’도 고려해야
한국지질·동맥경화학회에서 발표한 Dyslipidemia Fact Sheet 2022에 따르면 국내 이상지질혈증 유병률은 2016~2020년 평균 40% 이상으로 나타났다. 고LDL콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증(남녀 40mg/dL 미만)을 기준으로 했을 때는 40.2%(남성 47.4%, 여성 33.0%), 저HDL콜레스테롤혈증을 남성 40mg/dL 미만, 여성 50mg/dL 미만으로 세부분류했을 때는 48.2%였다(남성47.4%, 여성 49.0%).
게다가 이상지질혈증 유병률은 연령과 함께 증가하는 경향을 보였다. 하지만 고콜레스테롤혈증에 대한 인지율은 63.0%, 치료율은 55.2% 수준에 그치는 것으로 확인됐다. 연세의대 최동훈 교수(세브란스병원 심장내과)는 여기에 더해 "이상지질혈증 유병률에 비해 고콜레스테롤혈증이 아닌 이상지질혈증 인지율은 높지 않다. 이상지질혈증은 LDL-콜레스테롤(LDL-C), 중성지방, HDL-콜레스테롤(HDL-C) 중 하나 이상의 혈중 수치가 정상이 아닌 경우로 정의된다. 이상지질혈증을 증후군 개념으로 설명하고 있지만, 궁극적으로 심혈관질환으로 발전할 수 있다는 점에 주안점을 둬야한다"고 강조했다.
특히 "이상지질혈증의 주축을 이루는 높은 LDL-C는 죽상동맥경화증의 원인이 될 수 있다"며 적극적인 관리가 필요하다는 점에도 무게를 뒀다. 최 교수에게 최근 LDL-C 관리 방향, 그리고 글로벌 출시 20주년을 맞은 고강도 스타틴 제제인 로수바스타틴의 임상적 혜택에 대해 자세한 이야기를 들었다.
Q. 이상지질혈증 관리에서 스타틴의 임상적 역할을 정리한다면?
스타틴은 이상지질혈증 치료에서 가장 중요한 역할을 한다. 스타틴은 간에서 콜레스테롤 생성을 억제해 혈중 LDL-C를 감소시키는 기전으로, 높은 LDL-C 수치를 떨어뜨린다. 이와 함께 동맥 내 콜레스테롤 축적도 감소시켜 동맥경화증 위험도 감소시켜준다. 또 스타틴의 항염증작용 역시 동맥경화증 위험 감소에 주요한 역할을 한다.
Q. LDL-C 강하 전략에서 'the lower, the better'의 방향이 강조되고 있는데…
미국, 유럽 학계는 가이드라인을 통해 LDL-C를 많이 낮출수록 심뇌혈관질환 위험을 줄일 수 있다(the lower, the better)는 점을 강조하고 있다. PCSK9억제제의 주요 임상시험에서 LDL-C를 30mg/dL 수준까지 떨어뜨려도 안전성 문제없이 혜택이 확인됐다는 결과에 기인한 부분이다. 이에 미국, 유럽 가이드라인에서는 심뇌혈관질환 환자에게는 LDL-C를 55mg/dL 미만으로 조절할 것을 권고하고 있다. 한국지질·동맥경화학회 역시 최근 가이드라인에서 심혈관질환 환자의 LDL-C 목표수치로 55mg/dL 미만을 제시하고 있다.
Q. 'The lower, the better' 기조에서 스타틴의 임상적 위치가 궁금하다.
강력한 LDL-C 강하가 화두가 되고 있는 가운데 가이드라인에서는 스타틴 단독요법을 1차 치료전략으로 권고하고 있다. 특히 심혈관질환 고위험군이면서 베이스라인 LDL-C 수치가 높을 경우 LDL-C 강하효과가 큰 스타틴 제제를 우선적으로 사용하도록 했다. 그리고 에제티미브, PCSK9억제제 등 비스타틴 계열 약물은 최대용량의 스타틴 단독요법으로 효과가 부족할 경우 추가한다. 최근 초기부터 중간강도 스타틴과 비스타틴 계열 복합제를 사용하는 전략을 평가하는 연구들이 발표되고 있지만, 아직까지는 스타틴 단독요법의 임상근거가 절대적이고 복합제 근거는 더 축적돼야 할 것으로 보인다.
Q. 다양한 스타틴 제제가 임상현장에서 사용가능한 가운데 로수바스타틴은 고강도 스타틴으로 분류되고 있다. 로수바스타틴의 임상적 혜택을 꼽는다면?
로수바스타틴은 현존하는 스타틴 중 가장 강력한 LDL-C 강하효과를 보인다. 이 부분이 가장 큰 장점이다. 특히 임상현장에서 심뇌혈관질환 환자의 LDL-C를 55mg/dL 미만 또는 베이스라인 대비 50% 이상 감소시키기 위해서 로수바스타틴 10~20mg을 사용하는데, 개인적으로 목표수치 달성률은 85% 수준으로 보고 있다. 게다가 로수바스타틴은 죽상동맥경화증 지연 효과에 대한 근거도 확보하고 있다. ASTEROID 연구(JAMA. 2006)에서는 로수바스타틴이 죽종용적비율(PAV), 10mm 병변 죽종용적, 총죽종용적을 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다. 국내 환자를 대상으로 한 ARTMAP 연구(American Journal of Cardiology. 2012)에서도 죽종용적비율과 총죽종용적 감소 효과가 확인된 바 있다.
Q. 안전성 측면에서도 로수바스타틴의 이점이 있는가?
안전성 측면에서도 이점이 있다. 로수바스타틴보다 강도가 낮은 스타틴도 최대 용량을 사용할 경우 로수바스타틴과 유사한 LDL-C 강하 효과를 보일 수 있다. 하지만 최대 용량 적용 시 부작용 위험도 함께 커지게 된다. 이상지질혈증, 동맥경화증 환자들은 평생 약물을 복용해야 하기 때문에 LDL-C 강하 효과와 함께 안전성과의 균형도 고려해야 한다. 스타틴의 대표적인 부작용으로는 근육병증, 간 효소 증가, 신규 당뇨병 발생(NODM)이 꼽힌다. 근육병증과 간 효소 증가 위험은 실제 임상현장에서는 크게 문제가 되지 않는다. NODM 위험도 고용량을 사용했을 때 위험이 커지는 것으로 알려져 있다. 로수바스타틴의 경우 용량을 조절해서 사용하면 오랜 기간 안전하게 적용할 수 있다고 본다.
Q. 로수바스타틴의 임상연구 결과를 국내 환자에게 어떻게 적용해야 하는가?
국내에서 로수바스타틴을 포함한 스타틴의 효과를 평가한 결과 서양인 대상 연구에서 보고된 내용과 비슷한 용량 대비 효과가 확인됐다. 특히 한국을 비롯한 아시아인의 경우 스타틴에 대한 반응도가 서양인과 비교해 더 높다는 연구결과도 다수 보고되고 있다. 국내 가이드라인에서도 아시아인에서 스타틴의 유효성 및 안전성 데이터를 반영해 고강도에서 저강도에 이르기까지 로수바스타틴과 같은 전략을 1차치료에 적극 권고하고 있다.
Q. 크레스토는 로수바스타틴 오리지널 제제로 20주년을 맞았다. 크레스토에 대한 임상적 경험을 공유한다면?
로수바스타틴은 한국인 이상지질혈증 치료에 있어 강력한 LDL-C 조절을 통한 심혈관질환 1·2차예방과 사망위험 감소를 충족시켜주는 약제로서 지난 20년간 많은 환자들을 위해 사용됐다. 로수바스타틴의 오리지널 제제인 슈퍼스타틴 크레스토는 출시부터 지금까지 LDL-C 강하 효과가 가장 강한 약제로 꼽히고 있다. 개인적으로 임상현장에서 심장혈관, 대동맥, 말초혈관에 스텐트 중재술을 받은 환자, 중재술이 필요한 급성 심근경색증 환자 등 초고위험군을 많이 접하고 있다. 이런 측면에서 LDL-C 강하 전략에서 'the lower, the better'와 함께 'the faster, the better'에도 무게를 둬야 한다. 빠른 시간 안에 LDL-C를 크게 감소시켜야 하기 때문이다. 크레스토는 이런 임상적 필요성을 충족시켜주는 약제로 보고 있다.