[메디칼업저버 신형주 기자] 비소세포폐암(NSCLC) 중 ALK 변이 표적치료제 시장이 양강 구도에서 3강 구도로 전환될지 귀추가 주목된다.

ALK(Anaplastic Lymphoma Kinase, 역형성 림프종 키나제) 변이 비소세포폐암 치료제는 1, 2, 3세대로 구분되고 있다.

1세대는 화이자의 잴코리(성분명 크리조티닙), 2세대는 △로슈의 알레센자(알렉티닙) △다케다 알룬브릭(브리가티닙) △노바티스의 자이카디아(세리티닙), 3세대는 화이자의 로비큐아(롤라티닙) 등이다.

지난 1월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 로비큐아의 1차 치료제 급여 범위 확대에 대해 평가금액 이하 수용 시 급여범위 확대 적정성이 있는 것으로 결정했다.

이에 화이자 측은 평가금액 이하 수용 여부를 두고 검토를 진행하고 있는 것으로 알려지고 있다.

화이자 관계자는 "ALK 변이 비소세포폐암 환자들의 치료 접근성 제고를 위해 로비큐아의 1차 치료제 진입에 최선을 다하고 있다"며 "현재 평가금액 이하 수용 여부에 대해 내부 검토를 진행하고 있다"고 전했다.

이런 상황에서 제약업계는 화이자 측이 약평위가 제시한 평가금액 이하를 수용할 것으로 전망하고 있어, 1차 치료제 진입할 가능성을 높게 보고 있다.

시장조사기관 유비스트 자료에 따르면, ALK 변이 비소세포폐암 표적 치료제 시장은 ALK 표적치료제 2세대 알레센자가 선두를 달리고, 알룬브릭이 그 뒤를 잇고 있는 상황에서 1세대인 잴코리는 매출 감소를 보이고 있다.

알레센자는 2023년 335억 5000만원의 매출을 올려 2022년 296억 6000만원보다 13% 증가했다. 알룬브릭은 2022년 66억원에서 지난해 104억원으로 57.5% 급성장했다.

2세대 ALK 표적치료제 성장에 따라 1세대인 잴코리는 매출 하락세를 보이고 있다. 잴코리의 2022년 매출은 72억원에서 2023년 51억원으로 30% 감소한 것.

이런 상황에서 화이자의 3세대 ALK 표적치료제 로비큐아가 잴코리의 과거 영광을 이을지 업계 관심이 쏠리고 있다.

2차 및 3차 치료에 활용되고 있는 로비큐아는 2022년 13원에서 2023년 109억원으로 757% 급성장 했다. 로비큐아가 1차 치료제로 진입할 경우 매출 증가는 가속화될 것으로 전망되고 있는 상황인 것.
 

알레센자는 초기 폐암 환자에게 사용 가능성이 높아지면서 ALK 표적치료제 시장에서 선두를 달리고 있다.

지난 2023 유럽종양학회(ESMO) 아시아 프레지덴셜 심포지엄에서 한국을 포함한 아시아 환자에 대한 알레센자의 임상 3상 ALINA 연구 하위분석 결과가 발표됐다.

한국, 중국, 일본, 대만, 태국 등 아시아 환자 140명을 대상으로 한 하위분석 결과, 알레센자는 완전 절제된 Stage IB(종양 ≥4cm)~IIIA(UICC/AJCC 7차 개정판) ALK 양성 비소세포폐암 환자에서 백금 기반 화학요법 대비 질병 재발 또는 사망 위험을 61% 감소시키는 것으로 나타났다(위험비[HR]=0.39; 95% CI: 0.18-0.85).

중추신경계(CNS)에서의 질병 재발 또는 사망 위험 역시 임상적으로 의미있게 개선된 것으로 확인됐다(HR=0.24; 95% CI: 0.05-1.12). 이는 10월 유럽종양학회(ESMO) 학술대회에서 발표된 ALINA 연구의 전체 환자를 대상으로 한 무병 생존율 개선 효과와 일관된 결과였다.

알룬브릭은 2023년 세계폐암학회 연례학술대회에서 이전 치료 경험이 없는 ALK 재배열 비소세포폐암 환자 34명에 대한 8주 치료 후 수술 및 방사선 치료 결과를 평가한 BRIGHTSTAR 연구 결과를 내놨다.

알룬브릭 8주 유도요법의 질병조절률(Disease Control Rate, DCR)은 100%, 객관적반응률(Objective Response Rate, ORR)은 79%(95% CI 62~91%)였다.

알룬브릭 유도요법 및 수술 또는 방사선 국소 공고요법 후 1, 2, 3년 무진행생존율(Progression-Free Survival, PFS)은 94%, 80%, 66%로 나타났다.

지난 2022년 9월부터 ALK 양성 비소세포폐암 2차 치료제로 보험급여가 적용되고 있는 로비큐아는 올해 1차 치료제로 진입이 예상되고 있다.

국외 임상 가이드라인(NCCN, ESMO 등)에 따르면, 알레센자, 알룬브릭, 로비큐아를 1차 치료제로 권고하고 있다. 특정 환경에서는 자이카디아와 잴코리 역시 1차로 권고하고 있는 상황이다.

만약 질병 진행이 있는 경우라면 로비큐아를 2차 치료제로 권고하며, 1차에서 잴코리로 치료받은 경험이 있다면 알레센자, 알룬브릭, 자카디아가 권고되고 있다.
 

로비큐아의 임상 3상인 CROWN연구 3년 추적관찰 결과에 따르면, 로비큐아군의 64%에서 3년 동안 질병 진행이 나타나지 않았다.

진행성 ALK 양성 비소세포폐암 환자들은 진단 시 뇌전이 빈도가 높으며, 가장 흔하게 중추신경계에서 질병 진행을 경험하고 있다.

ALK 양성 비소세포폐암 환자의 약 24~46%는 진단 시 뇌전이가 있거나 2년 이내 뇌전이가 발생해 뇌전이는 ALK 양성 비소세포폐암 환자에게 미충족된 치료 영역이다.

CROWN 3년 추적관찰 결과에 따르면, 로비큐아는 크리조티닙 대비 뇌 전이가 있는 환자에서 질병의 진행 또는 사망의 위험을 79% 감소시켰다. 

또, 뇌전이가 없었던 환자에서도 질병 진행 또는 사망의 위험을 71% 감소시키며, 뇌전이 유무에 관계없는 유효성을 확인했다.

뿐만 아니라, 뇌 전이가 없었던 환자의 99%에서 치료 3년 시점에 CNS 진행이 나타나지 않았다.

화이자제약은 로비큐아의 급여 등재를 통한 치료 접근성 개선을 위해 최선을 다할 방침이다.

폐암 전문가들은 로비큐아를 1차에서 치료 받은 환자의 내성에 대한 연구는 아직 부족하다면서도, 다른 ALK TKI에 대한 내성을 유발하는 돌연변이를 억제하고 혈액뇌장벽(BBB)을 통과하도록 개발돼 1차 치료제로 고려될 수 있다는 입장이다.

화이자 관계자는 "내성 유발 돌연변이를 억제하고 혈액뇌장벽을 통과하도록 개발된 3세대 ALK TKI 치료제인 로비큐아는 CROWN 연구를 기반으로 ALK 양성 환자에서의 다양한 임상적 가치를 전달할 계획"이라고 향후 로비큐아 마케팅 전략을 설명했다.