[메디칼업저버 이주민 기자] 내년부터 '분석심사 기준'이 합리적으로 설정되고 '적정성 평가'는 목표 중심 결과지표 평가로 전환된다.

건강보험심사평가원 공진선 업무상임이사는 12일 '심사평가원 전문기자협의회 간담회'를 갖고 이 같이 발표했다.

심평원은 분석심사 선도사업을 로드맵에 따라 신규 항목을 도입했으며 본사업 전환에 필요한 절차를 진행하고 있다.

이에 내년부터는 심사기준 적합성 심사 유예로 의료기관의 자율 개선을 유도하고, 만성질환 등 6개 영역에 대해 평가결과 연계 등을 통해 실질적인 보상체계 강화 방안을 마련할 계획이다.

분석심사는 의료비용과 환자 중심 의료 질을 복합적으로 관리, 심사하는 제도로 주제별 분석심사와 자율형 분석심사로 구분된다.

주제별 분석심사는 2019년 고혈압·당뇨병 등 5개 주제를 도입한 이후 올해 하기도 호흡기 감염과 고관절치환수술을 새롭게 도입해 총 11개 주제를 심사 운영하고 있다.

자율형 분석심사는 2021년 뇌졸중을 시작으로 올해는 대장암을 새롭게 도입, 총 4개 주제를 심사 운영한다.

심평원은 향후 분석심사가 합리적인 심사방식으로 발전할 수 있도록 운영 결과를 바탕으로 보완과 발전 방향을 모색하겠다는 방침이다.

공 상임이사는 "현재 심평원은 불합리한 심사기준에 대한 의료현장의 의견을 적극 수렴하고 있다"며 "궁극적으로는 합리적 심사기준 설정과 제·개정 효과 모니터링을 강화하겠다"고 밝혔다.

이어 "심사영역에서 심사대상을 정교하게 추출하고 데이터 기반 모니터링 체계를 강화하는 한편, 심사 일관성 관리를 통해 심사품질을 향상시키겠다"고 말했다.

분석심사가 개원가를 압박하는 정책으로 이용될 수 있다는 의료계의 우려에 대해, 심평원은 의료현장 전문가가 심사주체로 참여하는 개방형 심사결정구조로 운영되고 있고 앞으로도 의료현장 전문가들과 적극 소통해 우려사항들이 발생하지 않도록 하겠다는 입장이다.

적정성 평가업무는 평가항목별로 평가목표를 설정하고 목표 달성을 위한 '목표 중심의 평가체계'를 운영할 예정이다.

우선 요양급여 적정성 평가에서 환자안전과 치료성과 향상을 위해 13개 항목에 대해 평가를 실시할 방침이다.

또, 수술결과 향상, 합병증 감소로 고령 퇴행성관절염 환자의 삶의 질 향상을 목표로 슬관절치환술 평가는 새롭게 도입한다.

다만, 내년도 요양급여 적정성 평가 계획은 이달 중 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 보건복지부장관 승인 후 내년 1월부터 공개, 시행된다.

평가조사표 간소화, 의료기관 자료제출 부담 완화 등 행정부담도 줄여나간다.

현재 심평원은 2020년에 도입한 HIRA e-Form 시스템은 적용항목들이 점차 확대해 올해 기준 12개 평가항목에 대해 표준서식을 제공하고 있다. 

내년부터는 평가 대상기간, 요양기간 전산환경 등을 고려해 집중항목을 선정하고 이를 통한 표준서식 활용을 점진적으로 확산하겠다는 방침이다.

공 상임이사는 "현재 심평원은 지출 효율화와 급여보장 사이에서 균형 잡힌 조정자 역할이 요구되는 상황"이라며 "앞으로도 변화하는 환경을 잘 읽고 개선해 나갈 수 있도록 임기동안 최선을 다하겠다"고 밝혔다.