[메디칼업저버 신형주 기자] 지난 2000년부터 도입된 실거래가 약가인하제도 효과가 미미해 장기적으로 고시가 상환제로 전환헤야 한다는 연구결과가 나와 정부의 약가정책에 반영될지 귀추가 주목된다.

건강보험심사평가원의 의뢰받아 서울대 김진현 교수팀이 연구한 '실거래가 약가인하제도 효과평가를 통한 종합적 개선방안 마련 연구'결과가 최근 나왔다.

실거래가 약가인하제도는 시장의 실제 거래가격을 약가에 반영해 상환가격의 적정성 및 지속성을 확보하기 위한 약가사후관리제도다.

요양기관의 약가 이윤을 배제하고, 그 차액을 소비자에게 환원하기 위해 2000년 의약분업과 맞물려 도입돼 2016년부터 2년 주기로 조사가 이뤄지고 있다.

요양기관의 성실한 보고가 전제돼야 정확한 실거래가 파악이 가능하지만, 동기부여가 부족과 약품비 절감 효과가 미미하다는 지적을 받아 왔다.

연구팀은 실거래가 약가인하 효과평가를 진행했다. 연구팀은 2019년 실시한 실거래가(청구가격) 조사내역 중 예외 대상을 제외하고, 최종적으로 3141성분, 1만 5606품목, 2만 3583개소 요양기관을 대상으로 평가했다.

그 결과, 실구매가와 상환가격의 차액이 요양기관 이윤으로 인정되지 않아 저가구매를 할 동기부여가 생기지 안았다.

의료기관과 제약사(도매상) 사이 은밀하게 이뤄지는 실제 거래가격을 제대로 파악하는 것이 어렵고, 정보공개를 통한 추가적인 이익 부재로 자발적 공개 가능성이 낮다는 평가다.
 

특히 약가 인하 시 최대 인하폭 적용과 국공립병원 가격 제외 등으로 인해 제도 실효성이 낮으며, 실거래가 조사품목의 대부분이 1% 미만의 인하율을 보여 약가인하 실효성에도 의문이 제기된다는 것이다.

최대 인하율이 10%로 제한돼 있어 전체 품목의 인하율은 10% 내에서 이뤄졌다. 또 전체 품목의 53%는 1% 이하의 인하율을 보였고, 인하율 4% 미만 품목이 80% 이상을 차지해 약가인하 실효성이 없었다.

연구팀이 저가구매인센티브 지급 현황을 분석한 결과, 상급종합병원이 전체 인센티브 금액의 56.6%를 차지해 가장 낮은 실거래가격을 보였다.

2018년 하반기 1444개 요양기관에 349억 3000만원, 2019년 상반기 1497개 요양기관에 378억 4000만원의 저가구매인센티브가 제공돼 연간 727억 7000만원이 지급됐다.

연구팀은 "실제 약가가 인하된 3900품목의 청구액은 2019년 8조 614억에서 2020년 8조 777억원으로 0.2% 증가했다"며 "2021년은 2019년 대비 3.77% 증가해 실거래 가격 인하에 의한 재정절감 추정액은 실제로 실현되지 않았다"고 평가했다.

이에 연구팀은 단기, 중기, 장기적 개선방안을 제안했다.

단기적으로는 10% 상한제 폐지와 국공립병원의 저가구매가격을 약가인하에 반영해야 한다고 제시했다.

10% 상한제한을 폐지할 경우 조사된 실거래가가 상한금액에 충실히 반영돼 약가인하 반복현상을 방지할 수 있으며, 약가인하 폭의 증가가 기대된다는 것이다.

이때 1~2% 수준의 완충구역을 둬 행정의 효율성도 추구할 수 있다는 판단이다.

공개입찰을 의무화한 국공립병원의 저가구매가격을 상한가격에 반영하지 않는 것은 제도의 실효성을 막는 장애물로 연구팀은 지적했다.

연구팀은 "국공립병원의 청구가격을 약가인하에 반영해 실거래가에 수렴하도록 고시가를 낮추는 것이 타당하다"면서도 "제약사의 반대로 인한 정책수용이 어려울 수 있다"고 전망했다.
 

이 경우 차선책으로 저가구매장려금 지급 대상 중 국공립병원의 지급률을 낮춰 저가구매장려금 지급 재분배를 통해 건강보험재정 건전성을 일부 도모할 수 있다고 제안했다.

중기적으로는 실거래가 파악을 위한 자료원의 다양성 확보와 허위보고 시 강력한 처벌규정 도입이 제안됐다.

리베이트 등을 모두 포함한 실거래가를 파악하는 것이 효율적인지는 고려할 필요가 있다고 연구팀은 부정적 의견을 밝혔다.

다만 정확한 가격파악을 위해 실사를 통한 실거래가 조사, 익명성을 보장한 실거래가 서베이, 내부공익신고 포상금제도 강화 등 자료원을 다양화할 필요는 있다고 제안했다.

특히 공급내역이나 청구가격을 허위로 보고하거나 청구하는 경우 해당 공급업체나 요양기관에 대해 적절한 행정조치와 약가인하조치를 병행하는 등 강력한 처벌이 요구된다고 강조했다.

연구팀은 실거래가 상환제도 한계에도 불구하고 요양기관 구매력을 바탕으로 최대한 저가구매를 할 수 있도록 내외적 개선이 요구된다며, 4가지 방안을 제시했다.

4가지 방안은 △저가구매 장려금제도 개선 △민간병원의 공개 경쟁입찰 의무화 △외래약품비에 대한 저가구매방안 마련 △동일성분, 동일상환가 기전을 통한 저가로의 수렴 유도 등이다.

연구팀은 실거래가 약가인하제도를 장기적으로 고시가 상환제로 전환해야 한다는 의견도 제시했다.

현재 실거래가 상환제는 실거래가격이 고시가의 99% 수준에 청구돼 실질적으로 고시가 상환제와 동일하게 운영되고 있다는 평가다.
 

연구팀은 실거래가 상환제도 운영의 비효율성을 최소화하기 위해 실거래가 상환제의 실질적인 운영 실체인 고시가 상환제로 전환을 통해 제도 효율성을 도모해야 한다고 주장했다.

또 실구매가와 상한금액의 차이에 대해 요양기관의 합법적 이윤으로 간주해야 한다는 점도 밝혔다. 합법적 이윤으로 인정할 경우, 요양기관은 저가구매의 동기부여가 생기게 된다는 것이다.

연구팀은 "공급내역이나 실거래가 조사를 통한 상한금액의 인하조치가 작동돼야 한다"며 "제약사의 공급내역 허위보고 시 강력한 처벌규정을 통해 실거래가격을 파악하는데  어려움이 없도록 해야 한다"고 했다.

무엇보다 약품비의 70%를 차지하는 외래 약품비에서의 저가구매가 활성화되도록 대체조제 의무화 등 수요측면의 규제책도 마련이 필요하다고 밝혔다.

그리고, 의약품 구매에 의한 마진과 기타 약료서비스, 조제행위 등에 대한 약국의 수가구조 및 지불보상구조를 변경할 필요가 있다고 제안했다.