의료계 불만이었던 현지조사, 중복조사 없앤다
의료계 불만이었던 현지조사, 중복조사 없앤다
  • 신형주 기자
  • 승인 2019.06.18 06:00
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현지조사 중복 막기 위한 '요양기관조사 정보시스템' 구축 필요
현지조사 거부 의료인 폐업후 재개원시 현지조사 우선 선정해야
자율점검 일차적 현지조사 방법 활용…현지조사 사전통보 기간 7일로 확대
건강보험심사평가원은 효율적 부당청구 관리방안에 대해 연구용역을 발주했으며, 연세대학교 예방의학교실 박은철 교수팀은 최근 연구결과를 내놨다. 연구결과 현지조사 중복성을 해소하고, 자율점검을 일차적인 현지조사 방법으로 활용할 필요가 있다는 결론을 내렸다.
건강보험심사평가원은 효율적 부당청구 관리방안에 대해 연구용역을 발주했으며, 연세대학교 예방의학교실 박은철 교수팀은 최근 연구결과를 내놨다. 연구결과 현지조사 중복성을 해소하고, 자율점검을 일차적인 현지조사 방법으로 활용할 필요가 있다는 결론을 내렸다.

[메디칼업저버 신형주 기자] 의료계의 불만이 높은 현지조사에 대한 개선방안으로 현지조사 중복성을 막기 위한 요양기관조사 정보시스템 구축이 필요하다는 의견이 제시됐다.

건강보험심사평가원은 지난해 하반기 '효율적 부당청구 관리방안' 연구를 발주했다.

연세대 예방의학교실 박은철 교수팀이 진행한 이번 연구는 부당청구 관리를 효율적하기 위해서는 현지조사 중복성을 해소하고, 자율점검을 일차적인 현지조사 방법으로 활용할 필요가 있는 것으로 결론이 나왔다.

또, 현지조사 거부 의료인에 대한 사후관리를 강화할 필요가 있다고 제안한 연구는 폐업 등으로 현지조사를 의도적으로 회피한 의료인에 대해 인적관리가 이뤄져야 한다며, 향후 재개원의 경우 현지조사 대상으로 우선 선정해야 한다고 제시했다.

의료계는 건강보험심사평가원의 방문심사, 국민건강보험공단의 방문확인, 보건복지부의 현지조사 실시 등 중복조사에 대한 불만이 높다.

행정조사기본법은 유사하거나 동일 사안에 대해 행정조사가 중복되지 않아야 한다고 규정하고 있다.

박은철 교수팀은 "의료계에서는 복지부, 공단, 심평원의 중복조사에 대한 불만이 높은 상황"이라며 "요양기관조사 정보시스템을 마련해 방문심사, 방문확인, 현지조사에 대한 중복조사 논란을 해소하고, 효율적인 부당청구 관리제도를 운영해야 한다"고 제안했다.

요양기관조사 정보시스템은 복지부에 요양기관조사 정보시스템 허브를 구축해 심평원과 공간이 각각 방문심사, 현지조사, 방문확인 등 부당청구 관련조사 대상기관 정보를 공유해 중복조사 논란을 해소하는 방안이다.

조사 대상기관, 조사 실시 여부와 일시, 부당 유형 등의 조사 내용과 처분 및 사후관리 등 육하원칙을 기반으로 기관 간 정보를 공유할 수 있는 시스템을 구축한다는 것이다.

이미 조사한 내용에 대한 중복조사를 피하고, 조사 예정인 기관에 대해서도 정보를 공유해 공동조사가 이뤄질 수 있도록 한다면 조사 대상자의 부담이 경감되고, 업무적 측면의 인력 및 재정 낭비를 방지할 수 있다는 것이 박 교수팀의 주장이다.

또, 공단에서 방문확인 전 추정 부당청구건수 및 부당비율이 현지조사 의뢰 대상 기관에 해당될 경우, 복지부 현지조사로 연계한다면 중복조사 논란을 피할 수 있다.

그리고, 공단의 방문확인 전 추정 부당비율이 현지조사 의뢰대상에 해당될 경우, 현지조사선정심의위원회 안건으로 상정해 심의를 거쳐 조사대상을 선정하는 것도 중복조사를 피할 수 있다는 것인 박 교수팀의 제안이다.

박은철 교수팀은 현지조사 대상기관 선정에 있어 공단의뢰 건은 계속 감소할 것으로 예상했다.

또한, 분석심사체계 개편 등 여러 보건의료 환경 변화에 따라 현지조사 대상기관 선정의 한 방법으로 무작위 표본추출 현지조사를 시행할 필요가 있다고 제시했다.

조사 시 과다청구 뿐 아니라 과소청구에 대한 조사도 함께 진행해 요양기관의 적절한 청구 및 지급이 이뤄질 수 있도록 해야 한다는 것이다.

박 교수팀은 "요양기관 정보시스템 구축을 통해 빅데이터를 구축하고, 누적된 요양기관 청구행태자료 등을 바탕으로 인공지능을 활용한 전체 요양기관 부당도 평가 방안 개발이 필요하다"며 "거짓청구 등 부당정도가 심각한 요양기관을 찾아내 충분한 사후관리를 통해 청구행태를 개선할 수 있다"고 밝혔다.

현재 복지부에서 진행되고 있는 현지조사 유형은 현장조사, 서면조사, 사전통지, 자율점검제 등이 있다.

연구는 자율점검제와 서면조사는 일부 역할이 중복돼 실시되고 있다고 진단했다.
또한, 자율점검제의 본 사업화로 인해 서면조사와 기능 및 역할 조정이 필요하다고 지적했다.

특히, 분석심사의 단계적 확대에 따른 부당청구 항목별 조사가 더욱 증가할 것으로 전망되면서, 자율점검제를 활용한 부당청구 항목별 심사 역할이 증가할 것으로 예측했다.

박은철 교수팀은 "요양기관 스스로 부당청구 인지 및 계도하는 방향이 바람직 한다"며 "자율점검을 일차적인 현지조사 방법으로 활용하고, 항목 특성에 따라 서면조사 또는 현장조사가 필요한 경우 이를 활용해야 한다"고 제안했다.

박 교수팀은 현지조사 사전 통보 기간을 7일까지 확대할 필요가 있다는 점도 강조했다.

행정조사기본법에는 현지조사 사전 통보 기간을 7일로 규정하고 있지만, 현실에서는 그렇지 못하다.

이에, 박 교수팀은 "현지조사 사전 통보기간을 7일로 확대하는 것이 바람직 하다"며 "조사자와 피조사자이 제도적, 환경적 준비를 통해 혼란없이 수용될 수 있도록 단계적인 확대가 필요하다"고 했다.

연구는 현지조사 거부 의료인에 대한 사후관리를 강화 방안도 제시했다.

폐업 등으로 현지조사를 의도적으로 회피한 의료인에 대한 인적관리가 이뤄져야 하며, 향후 재개원의 경우 현지조사 대상기관으로 우선 선정할 필요가 있다는 것이다.

한편, 연구에 따르면 2013년부터 2017년까지 현지조사를 실시한 총 4568개 기관 중 건강보험에서 5년간 총 부당금액은 1325억 8637만원이며 의료급여의 5년간 총 부당금액은 258억 8929만원으로 분석됐다.

5년간 부당결과는 건강보험에서 과징금은 999건, 부당이득금 환수 1362건, 업무정지는 총 1366건이었다. 의료급여는 과징금 246건, 부당이득금 환수 1392건, 업무정지 381건이었다.

요양병원의 연평균 부당청구액이 건강보험과 의료급여를 합쳐 약 88억원으로 가장 높았고, 의원 65억, 병원 65억, 종합병원 35억원 순으로 연평균 부당청구액이 높았다.


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