[메디칼업저버 김나현 기자] 정부로부터 업무정지 처분을 받았음에도 이를 위반한 요양기관이 최근 5년간 133곳 적발됐다.

이행위반 기관에 대해서는 부당금액에 따라 형사고발 조치로도 이어지는데, 이 과정에서 금고형 이상의 사례도 발생한 것으로 알려졌다.

지난 1월 새롭게 부임한 건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사는 9일 원주 본원에서 전문기자협의회와 간담회를 가졌다.

심평원은 업무정지 처분을 받은 요양기관을 관리하기 위해 매 분기별로 요양급여비용 청구 여부, 원외처방전 발행 여부를 점검한다.

이 과정에서 이행실태 위반이 적발된 요양기관에는 가중처분과 고발조치를 취한다.

심평원이 최근 5년간 업무정지처분 기간 중 요양급여비용 청구 및 원외처방전 발행 여부가 의심되는 350개 기관에 조사를 실시한 결과, 133개 기관이 부당기관으로 적발됐다.

김남희 업무상임이사는 "적발된 요양기관은 부당금액에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 및 과징금 가중처분, 형사고발과 같은 처분을 받는다"고 설명했다.

지난해에는 업무정지처분 기간 요양급여실시가 의심되는 76개 기관에 대해 조사를 실시했고, 이 중에서 41개 기관이 적발됐다.

심평원은 현재 처분절차를 진행 중이며, 41개 기관 중 27개 기관이 부당이득금액 환수, 업무정지 및 과징금 가중처분, 형사고발이 이뤄질 것으로 내다봤다.

김 이사는 "나머지 14개 기관은 업무정지기간 동안 요양급여비용을 청구했으나 심평원 시스템에 의해 반송처리돼 부당금액이 발생되지 않았다"며 "해당 기관을 대상으로 처분의 성실한 이행을 촉구하는 계도조치를 실시했다"고 말했다.

부당기관에 대해 형사고발 처분을 내리는 과정에서 금고형 이상의 형이 나오는 사례도 있는 것으로 알려졌다.

심평원 관계자는 "최근 3개년에 걸쳐 금고형 이상의 판결이 약 10건 발생했다"며 "의료인의 행정처분과 같은 이력관리는 보건복지부에서 처분이 나오면 기관과 인력을 대상으로 모두 실시하고 있다"고 설명했다.

이어 "만약 지방자체단체에서 성범죄 이력이 있는 인력이 어디서 근무하는지 심평원에 의뢰하면 확인해 전달하고 있다"고 덧붙였다.
 

심평원은 업무정지처분의 수용성을 높이기 위해 심평원 청구프로그램 및 DW 포털시스템을 활용한 업무정지처분 준수 여부 모니터링을 해왔다.

그러나 이러한 노력에도 요양기관의 업무정지처분 불이행은 지속적으로 적발되고 있다.

김 이사는 "요양기관의 업무정지처분 절차 및 권리구제 방법에 대한 이해 부족으로 불이행 사례가 빈번히 발생한다"고 설명했다.

심평원은 ▲요양기관의 업무정지 시작일자 인지 착오(초일불산입) ▲요양기관 및 소송대리인의 행정절차 착오(행정소송 중 업무정지처분 집행정지 미신청) 등을 착오 유형으로 제시했다.

일례로 한 의원은 업무정지처분 집행정지 인용 후 초일산입으로 재시작일을 계산한 착오가 있었다.

또 다른 소아청소년과 의원은 보건복지부를 상대로 한 소송 중 변호사의 착오로 업무정지처분 집행정지를 신청하지 못했다.

김 이사는 "향후 복지부와 논의해 피할 수 있는 착오로 인한 업무정지처분 불이행을 사전에 예방하고 정확한 행정처분 이행을 유도하겠다"며 "문자 안내 등 행정처분 사전안내 강화에도 힘쓰겠다"고 강조했다.

다만 현행 시스템에서 업무정지처분 불이행의 고의·사기성 여부는 별도로 판단하기 어려운 것으로 전해졌다.

조사운영실 이덕규 실장은 "현재 시스템에서 실제로 고의성이 있는지는 판단할 수 없고, 주관적 판단의 여지만 있다"며 "형사고발은 일정 부당금액 이상이라는 기준이 정해져 있다. 이 경우 관련 지침에 의해 형사고발로 이어지는 시스템"이라고 설명했다.
 

한편 심평원은 올해부터 종합병원 전체로 대상을 확대한 환자경험평가로 '환자중심성'이 더욱 강화될 것이라고 기대했다.

지난해 12월 심평원은 환자경험평가 발전방안 마련을 위해 '환자중심성평가 중장기 발전방안 연구'를 서울대에 위탁해 완료했다.

연구 내용과 관련해 김 이사는 "환자중심성 향상을 위한 과제를 도출하고, 외래·만성질환 등 평가영역 확대와 조사방법 다양화를 통해 평가의 단계적 발전방안을 제시했다"고 설명했다.

구체적으로 연구에서는 국민 접근성을 고려해 소규모 지역 병원과 의원을 포함해 평가를 확대 시행할 필요성이 있고 외래, 응급실, 만성질환에서도 환자경험의 향상이 보장돼야 한다고 제시했다.

또 현행 조사도구가 전화조사에 맞지 않는 문어적 형태 요소가 존재하는 만큼 조사도구 개정을 검토할 필요성이 있다고 제언했다.

김 이사는 "대상기관의 단계적 확대를 통해 환자중심 의료문화 정착에 기여할 것"이라면서도 "연구에서 제안된 내용은 내부적으로 고민해야 한다. 바로 외래와 의원급에 대한 확대 시행은 어렵다고 본다"고 말했다.