FeNO·알레르겐 회피요법·ICS·LAMA 등 6가지 주제 관련 19개 권고안 제시
생물학적제제 권고안 마련되지 않은 점은 한계점으로
[메디칼업저버 박선혜 기자] 미국 국립심장폐혈액연구소(NHLBI)가 13년만에 천식 진료지침을 업데이트했다.
2007년 진료지침 발표 후 소아청소년 및 성인 천식 환자의 최적 치료전략이 상당한 진전을 이루면서 진료지침이 개정됐다.
이번 진료지침은 △호기산화질소(FeNO) △알레르겐 회피요법 △흡입스테이로이드(ICS) △지속성 무스카린 길항제(LAMA) △면역요법 △기관지 열성형술 등 6가지 주제에 대해 총 19개 권고안이 마련됐다.
단, 천식 맞춤치료의 시대를 열었다고 평가되는 생물학적제제에 대한 권고안은 이번 진료지침에서 제시되지 않았다.
NHLBI 폐질환부 책임자인 James Kiley 박사는 "이번 천식 진료지침은 1차 의료기관, 전문의, 환자가 함께 최적의 천식 관리전략을 결정할 수 있도록 도움을 주기 위해 업데이트됐다"고 설명했다.
개정된 진료지침은 Journal of Allergy and Clinical Immunology 지난해 12월호에 실렸다(J Allergy Clin Immunol 2020;146:1217~1270).
FeNO, 천식 진단·관리 위한 보조적 도구
먼저 FeNO는 천식 진단 또는 관리를 위한 보조적 도구로 제시했다. 단, 질병 중증도 모니터링을 목적으로 단독 활용하지 않도록 주문했다.
구체적으로 천식 진단이 확실하지 않거나 관리 과정이 명확하지 않은 소아청소년 또는 성인 알레르기 천식 환자라면 FeNO를 측정하도록 조건부 권고했다.
그러나 천식 조절 또는 향후 악화 가능성·중증도를 평가할 경우 FeNO만 단독 측정하면 안 된다고 강하게 권고했다. 이는 천명음(wheezing)이 반복되는 4세 이하 환아도 해당된다.
알레르겐 회피요법 시행, 알레르겐 민감도에 따라 달라
알레르겐 회피요법은 천식 환자의 알레르겐 민감도에 따라 차이를 뒀다.
우선 특정 실내 알레르겐에 민감하지 않거나 관련 증상이 없는 환자의 경우 일상적인 천식 관리 시 알레르겐 회피요법을 진행하지 않도록 주문했다.
그러나 특정 실내 알레르겐에 대한 민감도가 확인됐다면 다중성분 알레르겐 회피요법을 진행하도록 조건부 권고했다. 특히 특정 해충 노출과 관련된 증상의 경우 해충 관리를 단독으로 진행하거나 다중성분 알레르겐 회피요법의 하나의 관리전략으로 진행하도록 제시했다.
이와 함께 집먼지진드기에 민감한 천식 환자를 위해 불침투성인 베개·침구커버 사용은 독립적인 중재법이 아닌, 다중성분 알레르겐 회피요법의 일환으로 시행하도록 조건부 권고했다.
천명음 반복되는 4세 이하 환아, ICS 조건부 권고
ICS 권고안은 호흡기감염을 동반하고 천명음이 반복되는 4세 이하 환아에게 ICS 사용을 조건부 권고한 것이 주요 특징이다.
호흡기감염에 의해 천명음이 반복되지만 감염 사이에 천명음이 없었던 4세 이하 환아는 필요 시 증상 완화를 위한 속효성 베타2 작용제(SABA) 단독요법보다는, 호흡기감염이 발생했을 때 매일 ICS를 사용하면서 필요한 경우 SABA를 투약하도록 주문했다.
12세 이상의 경도 지속성 천식 환자는 매일 저용량 ICS 사용과 함께 필요 시 빠른 증상 완화를 위한 SABA를 투약하거나 필요에 따라 ICS와 SABA를 병용하도록 제시했다.
아울러 ICS 치료 순응도가 좋은 4세 이상의 경도~중등도 지속성 천식 환자는 단기간 ICS 용량 증량을 피하도록 조건부 권고했다.
ICS/포르모테롤 병용요법은 중등도~중증 천식 환자의 유지 및 발작 완화요법으로 내세웠다.
4세 이상의 중등도~중증 지속성 천식 환자에게 ICS/포르모테롤 병용요법이 매일 고용량 ICS 치료와 간헐적 SABA 투약 또는 매일 ICS/지속성 베타2 작용제(LABA) 병용요법에 더한 간헐적 SABA 치료보다 선호된다고 강하게 권고한 것.
또 12세 이상의 중등도~중증 지속성 천식 환자에게 일상치료와 완화치료 모두 ICS/포르모테롤 병용요법이 고용량 ICS/LABA 병용요법과 간헐적 SABA 치료보다 선호된다고 명시했다.
LAMA, 증상 조절되지 않는 환자 부가적 치료로
LAMA는 ICS/LABA 병용요법으로 증상 조절되지 않는 중증 천식 환자의 부가적 치료로 이름을 올렸다.
먼저 12세 이상인 증상이 조절되지 않는 지속성 천식 환자의 치료전략으로 ICS에 LAMA를 추가하는 것보다는 LABA 추가를 고려하도록 주문했다.
그러나 LABA를 투약하지 않는 환자라면, 같은 용량 ICS 단독요법을 계속 진행하기보다는 LAMA를 ICS에 추가하도록 조건부 권고했다.
이와 함께 이미 ICS/LABA 병용요법을 진행 중이고 증상이 조절되지 않는 지속성 천식 환자라면, 같은 용량 ICS/LABA 병용요법을 계속 시행하기보다는 LAMA를 추가하는 것을 선호하도록 명시했다.
증상 악화·이상반응 용인할 수 있다면 '기관지 열성형술' 고려 가능
면역요법의 경우, 5세 이상의 경도~중등도 알레르기성 천식 환자이면서 면역요법으로 증상이 조절된다면 표준 약물치료의 잠재적 보조요법으로서 피하면역요법을 진행하도록 조건부 권고했다. 하지만 지속성 알레르기성 천식 환자라면 설하면역요법을 진행하지 않도록 주문했다.
아울러 18세 이상의 지속성 천식 환자에게 기관지 열성형술을 시행하지 않도록 조건부 권고했다. 단, 단기간 증상 악화 또는 알려지지 않은 장기간 이상반응을 용인할 수 있으며 잠재적 혜택을 얻고자 하는 환자라면 기관지 열성형술을 고려할 수 있다는 단서를 달았다.
생물학적제제 권고안 없어…"향후 개정 필요" 의견도
이번 진료지침은 천식 치료에서 생물학적제제에 대한 권고안이 마련하지 않은 점이 한계점으로 꼽힌다.
2007년 당시 가이드라인 개정을 이끈 미국 위스콘신대학 William W. Busse 교수는 "생물학적제제는 천식 치료의 중요한 진전이다. 이번 진료지침에 생물학적제제 권고안이 없는 것은 한계점"이라며 "이는 다음 진료지침 개정이 필요하다는 것을 시사한다"고 제언했다.
진료지침에 생물학적제제에 대한 권고안이 없는 이유는 연구들을 검토한 결과, 현재로서 이를 권고할만한 충분한 근거가 없기 때문으로 분석된다.
진료지침에 따르면, 미국식품의약국(FDA)은 천식 치료를 위한 생물학적제제를 2003년에 처음 승인했다. 두 번째 생물학적제제는 약 12년 후인 2015년 11월에 등장했고 이 시기부터 2017년 11월 사이에 네 가지 치료제가 승인받았다. 하지만 일부 생물학적제제는 임상연구에서 천식 치료에 효과적이지 않은 것으로 보고된다는 것.
NHLBI 전문가그룹은 진료지침을 통해 "생물학적제제에 대한 권고안을 진료지침에 포함시키면, 진료지침 발표가 1~2년 더 지연됐을 것이다. 이를 수용하기 어려웠다"고 밝혔다.
이와 관련해 개정에 참여한 미국 국가 천식교육·예방 프로그램 조정위원회(NAEPPCC) 전문가그룹도 이번 진료지침이 2007년 가이드라인의 전면개정이 아님을 시사했다.