[메디칼업저버 박선재 기자] 천식 치료에서 흡입스테로이드 치료가 강화될 것으로 보인다. 
10월 초 대한결핵 및 호흡기학회가 최근 천식 진료지침 4차 개정판을 공개했다.

이번 개정판은 올해 업데이트된 GINA(Global Initiative for Asthma) 지침을 기반으로 외국 주요 진료지침을 고찰하고, 국내 천식 연구자료 등을 포함해 새로운 가이드라인을 선보인 것이다.
 
4차 개정판은 크게 ▲천식의 정의, 역학 및 질병부담 ▲천식의 원인, 기전 ▲천식의 진단, 평가 및 감별진단 ▲ 천식의 치료 및 예방 ▲ 천식악화에 대한 평가 및 치료 ▲특수상황의 천식 등 6개 단원으로 구성됐다.

학회 측은 "4차 개정판에는 최근 활발히 연구되는 생물학적 치료제에 대한 상세한 설명이 추가했다"며 "치료 측면에서는 모든 단계에서 흡입스테로이드에 대한 중요성을 강조했고, 경증 천식에서의 속효성 베타작용제의 단독 사용은 더이상 권고하지 않았다"고 설명했다.

또 "또 높은 수준의 단계 치료에서 표현형의 평가에 따른 생물학적 치료제 등의 사용을 제시했다"고 덧붙였다. 

4차 개정판에는 특수 상황의 천식에서 최근 향상된 생물학적 제제, 기관지열성형술 등에 대해서도 기술했다. 이 외에도 임신, 수술 등 천식과 관련된 다양한 상황에서 적절히 대처할 수 있는 지침도 제시했다.

본지는 4차 개정판 중 초기 조절제와 안정시 천식 약물치료 부분에 대해 자세히 알아봤다. 

초기 천식 환자를 대상으로 하는 조절제 치료 부분에서는 흡입스테로이드를 근간으로 하는 규칙적인 조절제 치료를 천식 진단 후 가능한 즉시 시작하라고 권고했다. 

세부적으로 보면 ▲한 달에 2번 미만의 드문 천식 증상이 있을 때는 필요시 저용량 흡입스테로이드-포모테롤을 선호하는 초기 치료로 꼽았고, 다른 치료로는 흡입속효성베타작용제(SABA) 사용시 흡입스테로이드 동반 투여를 권고했다.

▲천식 증상 또는 증상완화제 필요가 한 달에 2번 이상일 때는 저용량 흡입스테로이드 유지와 필요시 흡입속효성베타작용제 사용을 권고했다.

또 필요시 저용량 흡입스테로이드-포모테롤을 선호하는 초기치료제로 제안했다.

다른 치료법으로는 항류코트리엔제(흡입스테로이드에 비해 비효과적) 또는 흡입속효성베타작용제 사용시 흡입스테로이드 동반 투여와 흡입속효성베타작용제를 증상완화제로 사용하는 경우 반드시 조절제의 순응도를 확인해야 한다고 제시했다. 

▲거의 매일 문제가 될 정도의 천식 증상이 있거나 한주에 한번 이상 야간에 천식증상으로 깰 때나 특히 위험요소 동반하는 경우에는 저용량 흡입스테로이드-포모테롤 유지 및 완화요법을 권고했다.

또 일반적인 흡입스테로이드-흡입지속성베타 작용제(LABA) 등의 유지 요법과 필요시 흡입속효성베타작용제를 권고했다. 이외에도 중간 용량 흡입스테로이드와 필요시 흡입속효성베타작용제를 권고했다. 

▲천식의 초기 증상이 중증의 조절이 안 되는 상태이거나 급성악화인 경우에는 단기간 경구스테로이드 투여와 함께 고용량 흡입스테로이드 혹은 중간용량 흡입스테로이드와 흡입지속성베타작용제으로 규칙적인흡조절제 치료를 시작하라고 권고했다.

학회는 안정시 천식 약물단계 치료법을 5단계로 구분해 제시했다. 

1단계에서 선호되는되는 치료법으로 필요시 저용량 흡입스테로이드-포모테롤(증상 완화 혹은 운동 직전)를 권고했다. 다른 치료법으로는 흡입속효성베타작용제(SABA) 사용시 저용량 흡입스테로이드를 동시 사용하도록 했다. 흡입속효성베타작용제 단독 치료는 권장하지 않았다.

2단계에서는 규칙적 저용량 흡입스테로이드와 필요시 흡입속효성베타작용제 또는 필요시 저용량 흡입스테로이드-포모테롤을 권고했다.

다른 치료법으로는 흡입스테로이드를 사용할 수 없는 경우에 항류코트리엔제 사용 혹은 흡입속효성베타작용제 사용시 저용량 흡입스테로이드 동시 사용하도록 했다. 서방형테오필린, 크로몰린제는 권장하지 않았다.

학회 측은 2단계에서 권고안을 제시하면서 코멘트를 달았다. 

학회는 "국내 천식 치료 상황을 고려했을 때 환자의 증상 완화를 위해 필요시 저용량 흡입스테로이드-포모테롤을 2단계 조절제로 선택하면 경증천식 환자의 천식 치료 관련 순응도 저하 및 경과 관찰 등 관리의 어려움이 있다"며 "진행 중인 천식 적정성 평가 결과에 부정적 영향을 미칠 가능성이 있어 충분한 고려가 필요하다"고 말했다.  

3단계에서 선호되는 치료법으로는 저용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제(LABA)를 유지 치료로 사용하면서, 필요시 흡입속효성 베타작용제 사용, 혹은 저용량 흡입스테로이드(budeosnide 혹은 beclomethasone)-포모테롤 유지 및 완화 요법이었다. 

다른 치료법은 중간용량 흡입스테로이드, 저용량 흡입스테로이드와 항류코트리엔제 혹은 저용량 서방형테오필린, 설하면역치료(알레르기성 비염, 집먼지진드기 감작, FEV1>70%) 등을 권고했다.

4단계에서는 중간용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제와 필요시 흡입속효성베타작용제 사용 혹은 저용량 흡입스테로이드(budeosnide 혹은 beclomethasone)-formoterol 유지 및 완화요법을 선호하는 치료법으로 제시했다. 다른 치료법으로는 고용량 흡입스테로이드, 연무형 tiotriopium 혹은 항류코트리엔제 추가, 설하면역치료(알레르기성 비염, 집먼지진드기 감작, FEV1 >70%) 등을 제시했다. 

5단계에서는 전문가에 의뢰해 표현형 평가와 부가적 치료를 고려하도록 했다.

다른 치료법은 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제 사용, 중간용량 혹은 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제로 조절되지 않는 경우 연무형 tiotropium 추가, azithromycin 추가, 항IgE 치료, 항IL-5/5R 치료, 항 IL-4Rα 치료 추가, 혹은 저용량 경구스테로이드(예: prednisolone 7.5 mg/일 이하) 추가를 고려하라고 권고했다. 

이번 진료지침개정과 관련해 대한결핵 및 호흡기학회 산하 천식연구회 회장 장중현 교수는 천식의 단계적 치료에서 특히 경증천식 관련 부분이 실제 임상에서 이뤄지는 측면과 호흡을 맞춰 큰 폭의 변경이 있었다고 말했다.

장 회장은 "중증천식에 대한 평가 및 치료, 최신 생물학적 치료제의 임상적 적용 등의 최신 정보가 업데이트 되었다" 며 "이번 진료지침 개정은 천식의 치료적 접근이 환자 중심으로 증상 개선에 중점을 뒀으며, 특히 증상이 자주 악화되는 환자에 대해서는 악화를 예방할 수 있도록 목표를 맞췄다"고 소개했다.

이어 "지속적인 흡입제 사용률 향상을 위해 국내 치료 현실에 맞춰 증상이 없어도 꾸준하게 ICS 치료가 이뤄질 수 있도록 1차 의료기관에서도 흡입치료 필요성을 인식시키기 위해 교육을 함께 진행하는 등 치료 환경개선과 교육사업이 함께 이뤄져야 할 것" 이라고 강조했다.