[메디칼업저버 박선혜 기자] 아시아 전문가들이 신장보호 혜택을 입증한 SGLT-2 억제제를 당뇨병성 신증 치료제로 집중 조명했다.

우리나라를 포함해 중국, 홍콩, 인도, 필리핀, 대만, 태국 등 아시아 국가의 내분비 전문가 13명은 아시아인을 대상으로 진행한 SGLT-2 억제제 연구와 국제 가이드라인, 신장 및 심혈관계 영향 연구 등을 종합적으로 분석해 '아시아 제2형 당뇨병 및 콩팥병 동반 환자에서 SGLT-2 억제제 치료'에 대한 전문가 권고안을 개발했다.

우리나라에서는 대한당뇨병학회 윤건호 이사장(서울성모병원 내분비내과 교수)이 참여했다. 

아시아 전문가들은 SGLT-2 억제제가 ARB, ACEi 등 RAS 억제제와 별개로 당뇨병성 신증 환자의 질병 진행을 지연시키는 혜택이 있다는 데 중지를 모았다. 

당뇨병성 신증 환자는 SGLT-2 억제제 치료 시 알부민뇨와 조기 신장질환 발생, 신장기능 악화, 신장사 등 위험과 주요 심혈관계 사건 위험이 유의하게 감소했다는 게 이유다.

총 14개로 마련된 권고안은 Diabetes, Obesity and Metabolism 11월 6일자 온라인판에 실렸다.

아시아 제2형 당뇨병 환자는 당뇨병의 조기 발생 위험이 높을 뿐만 아니라 대사질환 위험인자의 유병률이 높아 당뇨병성 신증에 대한 부담이 큰 환자군으로 꼽힌다. 게다가 당뇨병성 신증 환자는 심혈관질환 발생 또는 말기 신질환 진행 위험이 높기 때문에 당뇨병성 신증의 조기진단과 관리가 중요하다.

권고안에서는 이 같은 아시아인의 당뇨병성 신증 부담을 정리하며 제2형 당뇨병 환자는 신장질환이 조용히 진행될 수 있다고 명시했다. 이에 질환을 조기진단하고 관리하고자 최소 매년 1회 신장기능 모니터링과 정기적인 알부민뇨 모니터링을 권고했다.

이에 더해 당뇨병성 신증 환자의 신장질환 진행을 지연시키고 심혈관 예후 악화를 막기 위해서는 혈당 및 혈압 조절과 이상지질혈증 관리 등이 필수라고 주문했다. 

아시아 전문가들은 SGLT-2 억제제가 당뇨병성 신증 환자의 신장보호 효과를 입증한 유일한 혈당강하제이며, 이는 혈당 강하 효과와 무관하게 나타난다는 점에 무게를 뒀다.

이에 당뇨병성 신증 환자는 SGLT-2 억제제 복용 시 말기 신질환 발생 또는 등록 당시 대비 크레아티닌 수치 2배 증가, 심혈관 또는 신장질환으로 인한 사망 등 위험이 유의하게 감소한다고 정리하며 SGLT-2 억제제의 혜택을 강조했다. SGLT-2 억제제는 크레아티닌 수치가 2배 증가할 위험은 40%, 말기 신질환 진행 위험은 32% 낮춘다는 것.

이러한 신장보호 효과는 ACEi 또는 ARB와 병용할 때 나타나며, 그 효과는 추정 사구체여과율(eGFR) 30mL/min/1.73㎡ 초과 90mL/min/1.73㎡ 미만의 범위에서 일관되게 보고된다고 명시했다. 

이와 함께 SGLT-2 억제제 치료 초기에 eGFR 감소가 나타나지만 이후 신장기능이 점진적으로 회복되고 신장기능의 악화가 지연된다고 정리했다. 특히 중등도~중증 당뇨병성 신증 환자에게서 SGLT-2 억제제 치료는 지속적인 알부민뇨 감소와 관련됐다는 게 전문가들의 입장이다. 

SGLT-2 억제제의 신장보호 혜택에 더해 심혈관과 대사질환 지표 등에 미치는 영향도 권고안에 담았다. 

먼저 당뇨병성 신증 환자는 SGLT-2 억제제로 심혈관질환에 의한 사망 또는 심근경색, 뇌졸중 등 주요 심혈관계 사건(MACE) 발생 위험과 심부전으로 인한 입원을 유의하게 낮출 수 있다고 명시했다. 

중등도~중증 당뇨병성 신증 환자는 SGLT-2 억제제를 투약하더라도 추가적인 혈당조절이 필요할 수 있다는 게 전문가들의 설명이다. SGLT-2 억제제의 혈당 강하 효과는 중등도~중증 당뇨병성 신증 환자에게서 약화되므로, 개별적인 혈당 목표에 따라 추가적인 치료가 요구될 수 있다는 것.

아울러 SGLT-2 억제제는 당뇨병성 신증 환자의 체중 조절 및 수축기혈압 감소, 요산과 헤마토크릿(hematocrit) 개선과 연관됐다고 강조했다. 

이어 안전성 측면에서 SGLT-2 억제제 치료 시작 전 저혈량증, 탈수, 울혈성 심부전, 말초혈관질환 등 급성 신손상(AKI)에 취약해질 수 있는 요인과 이뇨제, ACEi, ARB, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)와 같은 병용약물을 고려하도록 권고했다.

심혈관질환을 동반했거나 고위험인 제2형 당뇨병 환자의 신장 예후에 SGLT-2 억제제가 미치는 영향도 함께 정리했다. 

만성 콩팥병 동반 환자를 포함해 심혈관질환 동반 또는 고위험인 제2형 당뇨병 환자는 SGLT-2 억제제로 신장기능 악화, 말기 신질환, 신장사 등의 신장사건 발생 위험을 낮출 수 있다고 명시했다. 

이와 함께 이들 환자의 알부민뇨를 지속적으로 줄이면서 거대알부민뇨 진행을 억제할 수 있으며, 신장기능 저하를 지연시키고 알부민뇨 호전 가능성을 높일 수 있다고 강조했다. 

아시아 전문가들이 정리한 신장예후 개선에 SGLT-2 억제제가 영향을 미치는 잠재적 메커니즘은 크게 다섯 가지다. 

SGLT-2 억제제의 신장예후 개선 혜택은 신장 및 전신효과(systemic effects)에 기인한 것으로 △사구체 과여과 감소 △전염증 및 전섬유화 경로 억제 △산소 소모와 신장피질의 부담 감소로 세뇨관 세포 구조 안정화 및 기능 보존 △당독성과 폴리올경로(polyol pathway)의 활성화를 제한한 근위세뇨관 세포를 통한 포도당 흐름 감소 △근위세뇨관에서 증가했던 나트륨 농도 감소 및 관상세포에 대한 자극 제한 등이 제시됐다. 

이에 더해 △신관류(renal perfusion) 유지와 함께 심장기능 개선 △혈압 강하 △지방 및 포도당 대사에서 효율적인 에너지 기질인 케톤체로 전환 △내피세포 기능장애 및 동맥경직도 감소 △혈당조절 △체중과 지방축적 감소 △헤마토크릿 증가 등을 포함한 혈역학적 및 대사적으로 좋은 효과가 신장보호에 영향을 미칠 수 있다고 정리했다. 

SGLT-2 억제제가 심혈관과 신장에 미치는 혜택을 고려해, 당뇨병성 신증 또는 고위험 환자 치료제로 SGLT-2 억제제를 선호할 수 있다는 게 아시아 전문가들의 최종 결론이다.

이에 당뇨병성 신증 환자는 SGLT-2 억제제를 ACEi 또는 ARB와 병용하면 질병 진행을 지연시킬 수 있으며, 당뇨병성 신증 고위험군 및 과여과 환자의 신장기능을 보호하고 알부민뇨를 줄일 수 있다고 정리했다. 

전문가들은 권고안을 통해 "당뇨병성 신증 환자의 최적 관리에는 강력한 혈당 및 혈압 조절과 함께 ACEi 또는 ARB 치료 등이 포함된다"며 "SGLT-2 억제제는 다양한 임상연구를 통해 당뇨병성 신증 환자의 신장 예후를 개선할 수 있음을 확인했다. 게다가 제2형 당뇨병 동반 여부와 관계없이 만성 콩팥병 환자의 신장 예후와 관련한 효능과 안전성을 입증했다"고 SGLT-2 억제제의 치료 혜택을 강조했다.