[메디칼업저버 박선혜 기자] 미국심장학회(ACC)가 심혈관질환 환자의 금연을 돕기 위해 팔을 걷었다.

ACC는 심장 전문의가 심혈관질환 환자의 금연을 도울 수 있도록 구체적인 전략을 제시한 전문가 합의문(expert consensus)을 Journal of the American College of Cardiology 지난해 12월호를 통해 발표했다(J Am Coll Cardiol 2018;72(25):3332-3365).

심혈관질환 환자 금연치료에서 심장 전문의 역할의 중요성에 방점을 찍은 것으로, 미국 심장학계가 처음으로 표준화된 금연치료 알고리듬을 제시했다는 점에서 의미를 더한다. 

심장 위협하는 흡연…심혈관질환 환자 금연 돕는 가이드라인 '부족'

ACC가 심혈관질환 환자의 금연치료를 위해 나선 이유는 흡연이 심혈관질환에 의한 주요 사망원인으로 지목되기 때문이다. 

2008년 미국 질병통제예방센터(CDC) 발표에 의하면, 미국 내 흡연으로 인한 사망자 3명 중 1명은 심혈관질환이 원인이었다. 또 2012년 세계보건기구(WHO) 세계흡연실태보고서에서는 전 세계적으로 심혈관질환에 의한 사망자 중 10~30%는 흡연 때문에 사망한 것으로 보고된다. 

이와 함께 역학 또는 임상연구 등을 통해 흡연과 심장기능 악화 및 심혈관질환 발병과의 연관성이 확인됐으며, 흡연에 적게 노출되더라도 심혈관질환 발생 위험이 불균형적으로 크게 상승한다는 사실은 학계 정설로 자리 잡았다.

그러나 심장 전문의들이 심혈관질환 환자들의 금연을 도울 수 있는 효과적인 전략을 제시한 가이드라인은 부족한 실정이다. 

이번 전문가 합의문은 임상에서 심장 전문가들이 심혈관질환 입원환자 또는 외래환자의 금연치료에 포괄적으로 접근할 수 있도록 상담, 약물적 개입 등에 대한 구체적인 금연치료 알고리듬을 제시했다. 

"심장 전문가, 상담 초기부터 모니터링까지 관여해야"

금연치료 알고리듬은 2008년 미국공중보건국(USPHS) 금연치료 가이드라인을 바탕으로 제작됐다. 상담 초기부터 추적관찰까지 심장 전문의가 해야 할 역할을 보여주며, 흡연 여부에 따라 환자군을 분류해 5가지 단계로 관리전략을 제시한 것이 주요 특징이다. 

첫 번째 단계로 환자가 흡연자인지 또는 매일 간접흡연에 노출됐는지 확인하도록 했다. 두 번째 단계로 현재 흡연자라면 니코틴 중독 수준을 평가해야 하며, 기존 흡연자는 다시 흡연을 시작할 위험을, 모든 비흡연자는 간접흡연 노출 정도를 확인해야 한다고 명시했다.

이어 세 번째 단계인 상담 과정에서는 흡연자에게 금연을 통해 심혈관 혜택을 얻을 수 있다는 사실을 알리는 것에 중점을 둬야 한다고 조언했다. 이와 함께 지속적인 흡연에 따른 위험보다 금연으로 얻을 수 있는 혜택을 더욱 강조해야 한다고 명시했고, 비흡연자라면 간접흡연이 우려되는 장소 및 상황을 피해야 한다고 조언하도록 했다. 

네 번째 단계로 흡연자가 금연할 수 있도록 행동요법(behavior support)을 진행하면서 금연 약물요법을 시작하도록 했다. 

마지막으로 환자들의 흡연 상태를 추적관찰해야 하며, 금연을 유지할 수 있도록 계속 조언해야 한다고 명시했다. 기존 흡연자 또는 비흡연자는 흡연을 시작하지 않도록 관리하고 간접흡연에 노출되지 않도록 꾸준히 모니터링해야 한다고 권고했다. 

약물요법, NRT 5가지·금연치료제 2가지 이름 올려

이와 함께 금연율을 더욱 높이기 위한 전략으로, 심혈관질환 환자는 행동요법과 함께 약물요법으로 니코틴 대체제(nicotine replacement therapy, NRT) 또는 금연치료제를 고려해야 한다고 강조했다. 

합의문에 이름을 올린 약물요법은, 미국식품의약국(FDA)이 승인한 NRT △니코틴 패치 △니코틴 정제(lozenge) △니코틴 껌 △니코틴 흡입제 △니코틴 코분무형 등 총 다섯 가지와 금연치료제 △부프로피온 △바레니클린 두 가지다. 

금연치료제는 메타분석 및 대규모 무작위 대조군 연구를 통해 6개월 이상 금연 효과를 입증했으며 심혈관질환 환자에서 안전성 역시 확보했다.

심혈관질환 환자에 따라 금연약물 치료전략 달라야

이에 합의문에서는 심혈관질환 환자에 따라 각기 다른 금연약물 치료전략을 제시했다. 먼저 안정형 심혈관질환 외래환자라면 1차 치료전략으로 바레니클린 또는 NRT 병용요법을 고려하도록 했다.

1차 치료전략을 진행하기 어려운 경우 2차 치료전략으로 부프로피온 또는 NRT 단독요법을 시행하도록 조언했다. 3차 치료전략으로 노르트리프틸린(nortriptyline)을 제시했으나 아직 FDA 승인을 받지 못했고 심혈관질환 환자에서 효과 및 안전성에 대한 근거가 부족하다는 단서를 달았다. 

아울러 약물 단일요법만으로 금연이 어렵다면, △바레니클린 + NRT(1가지) △바레니클린 + 부프로피온 △부프로피온 + NRT(1가지) 등 병용요법을 고려할 수 있다고 명시했다.

반면 흡연하는 급성 관상동맥증후군(ACS) 환자에서 약물요법의 금연효과 및 안전성에 대한 근거는 부족하다고 밝혔다. 바레니클린은 ACS 입원환자에서 금연 효과가 입증됐으나 위약 대비 주요 심혈관사건 발생률은 차이가 없었고, 부프로피온은 급성 심근경색 또는 ACS 환자에서 금연 효과가 충분하지 않다고 보고됐기 때문이다.

그러나 바레니클린과 NRT 병용요법은 일반 흡연자에서 금연 효과가 입증됐기에 이번 합의문에서는 ACS 환자가 퇴원할 경우 1차 치료전략으로 NRT 병용요법 또는 바레니클린 치료를 진행하도록 제시했다. 다만 바레니클린 치료 시작 시기에 대해서는 내부적으로 의견이 모이지 않았다는 게 ACC의 전언이다.

아울러 ACS 입원환자의 니코틴 금단 증상을 완화하기 위해 1차적으로 니코틴 패치 또는 다른 NRT와 병용요법을 진행해야 한다고 명시했다. ACS 입원 환자가 퇴원할 경우 2차 치료전략으로서 NRT 단독요법을, 3차 치료전략으로서 부프로피온을 복용하도록 조언했다. 

전문가 합의문 제정 위원장을 맡은 미국 Kansas City VA Medical Center의 Rajat S. Barua 교수는 "심장 전문의는 심혈관질환 환자의 금연치료를 1차 의료기관에 의지하는 경향이 있다. 그러나 심장 전문의가 처음으로 금연치료를 시작한 뒤 환자들을 1차 의료기관과 연결해야 한다"면서 "합의문에서 제시한 바와 같이 심장 전문의가 심혈관질환 환자의 금연치료에 지속적으로 접근한다면 환자들은 금연에 성공할 수 있을 것"이라고 강조했다.