한국형 재골절예방프로그램 어떤 내용 담기나?
한국형 재골절예방프로그램 어떤 내용 담기나?
  • 최상관 기자
  • 승인 2018.10.17 06:19
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대한골대사학회, 재골절 위험 환자 진단, 예방, 치료, 사후 관리 등 권고

대한골대사학회가 한국형 재골절예방프로그램(Fracture Liaison Services, FLS) 가이드라인을 이달 말 발간한다.

FLS는 코디네이터를 기반으로 한 골다공증 환자의 2차 골절 예방 프로그램으로 현재 미국, 영국, 호주, 싱가포르 등 전 세계 11개국에서 운영하고 있다.

우리나라도 고령화 사회로 접어들면서 2차 골절 예방의 중요성이 더욱 강조됨에 따라 대한골대사학회를 중심으로 FLS 도입을 추진하고 있다. 학회 측은 "FLS는 초기 환자 진단을 비롯해 예방, 치료 및 지속적인 사후 관리가 필수적"이라며 "이를 위한 포괄적인 가이드라인이 필요하다"고 강조했다.

본지가 최근 입수한 FLS 가이드라인 초안에 따르면 주요 내용으로 △골절 환자의 수술 전 검사 및 치료 △고관절 골절의 진단, 분류 및 치료 △수술 후 관리 △2차 골절 예방 등을 담고 있다.

- 기저질환에 따른 평가와 관리

우선 골절 환자의 수술 전 검사 및 치료 항목에서는 기저질환에 따른 평가와 관리법이 포함돼 있다. 주요 내용으로 △심혈관계 질환 △약물 조절 △폐질환 △감염 △영양 및 수분 공급 △빈혈 △항응고제 관리 △욕창관리 △수술 전 통증 조절 등을 제시했다.

먼저 심혈관계 질환에 대해서는 수술 지연 및 베타 차단제(BB) 사용을 지양하는 것이 목표라고 했다. 약물 조절은 BB 사용 시 고위험군에게만 이익이 되며 일부에서는 수술 전/후 사망과 뇌졸중 위험을 증가시킨다고 했다.

폐질환에서는 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식의 경우 흡입기, 스테로이드제, 항생제 등으로 적절한 치료가 필요하다고 명시했다.

감염에서 수술 전 비뇨기계 감염 및 상기도 감염은 수술 지연 없이 경정맥 항생제 치료가 필요하며, 수술 후 창상, 비뇨기계 및 상기도 감염 예방을 위해서는 고관절 골절에서 예방적 항생제 사용이 필요하다고 강조했다.

또한 폐렴은 항생제를 사용하면서 수술을 약 72시간 연기하고, 당뇨병은 무증상 관상동맥 질환 또는 수술 후 감염과 연관돼 있기에 혈당을 180~200mg/dL 이하로 조절해야 한다고 제시했다.

▲한국형 FLS 프로그램은 전자의무 기록 시스템을 통한 알람 서비스를 활용해 개발하고 있다

영양 및 수분공급에서는 급성 골절은 탈수 발생 위험이 높으므로 신속하게 상태 파악 후 생리 식염수를 공급해야 하며, 알부민이 3g/dL 이하인 경우 영양 보충 및 관련 분과와의 협진을 고려하도록 했다.

빈혈에서는 고관절 골절 환자 입원 시 사망률 증가의 독립적 예측 인자로 혈색소 수치가 10g/dL 이하인 경우를 들었다. 또한 혈색소 수치가 2~3g/dL 이상 감소하면 수혈이 필요하다고 했다. 반면 수술 전후 혈색소 수치가 8g/dL 초과했다면 수혈하더라도 사망률을 낮추는 효과가 없다고 명시했다.

수술 전 통증은 진통제로 환자의 삶의 질을 높일 수는 있으나, 비스테로이드성항염증제(NSAIDs)는 추후 골유합과 관련 있어 제외하는 것이 좋다고 제시했다.

- 대퇴골 골절 치료 : 조기 재활 중요   

사망 위험이 높아 주의를 요하는 고관절 골절 환자의 진단을 위해서는 일반적으로 X-ray를 시행하나 10~15%는 진단이 불명확해 자기공명영상(MRI)나 다중단층촬영(Multi-slice CT)가 필요하다고 주문했다.

고관절 골절의 수술적 치료에 대해서는 △대퇴 경부 골절 △대퇴골 전자간 골절로 나눠 제시했다.

대퇴 경부 골절은 환자의 전신상태에 따라 수술 여부를 결정하며, 기대여명이 짧거나 보행할 수 없는 환자는 비수술적 치료를 고려해볼 수 있다. 또한 기대여명이 충분하고 보행 가능한 환자에게는 수술적 치료를 권장했다.

대퇴골 전자간 골절은 수술로 환자의 조기 보행과 합병증을 예방하는 것이 목표이며, 마취 또는 골절 전 보행이 불가능한 환자는 비수술적 치료를 시행할 수 있다고 명시했다.

또한 수술적 치료를 시행할 때는 내측 및 수내측 피질골이 맞닿게 정복 후 금속 내고정을 시행해야 하며, 심각한 부작용이 예상되지 않는다면 가능한 빠른 시간에 수술하는 것이 이상적이라고 했다.

아울러 대퇴골 골절은 수술 후 조기 재활이 중요하다고 강조했다. 신속한 재활로 욕창, 폐렴, 심부정맥혈전증, 폐색전증 등을 예방할 수 있다는 이유에서다.

- 수술 후 환자 관리 : 건체중 설정 적절히 해야

수술 후 환자 관리에서는 환자 용적(volume) 조정으로 건체중(dry body weight)을 적절히 설정하는 게 가장 중요하다고 강조했다. 건체중은 혈압이 정상으로 유지되며 부종이 없는 상태의 체중을 말한다. 설정 후에는 환자의 심장과 간 및 신장 기능에 따라 적절한 배출량(output)과 섭취량(intake)을 산정하는 것이 합병증 예방에 좋다고 했다.

세부항목으로는 △건체중 △섭취배설량 △수혈 △영양 △통증 조절 및 약물치료 △수술 직후 재활 운동 방법 등에 대해 제시했다.

- 2차 골절 예방 : 적극적인 골다공증 약물치료 강조

2차 골절 예방법에 대해서는 △골다공증 약물치료 △약제의 선택과 특성 △만성 질환과 영양 관리 △운동으로 나눠 제시했다.

골다공증 약물치료에 대해서는 사망률을 42% 낮출 수 있는 국내 보고가 있는 만큼, 적극적인 치료를 강조했다.

약제는 골절 형태에 따라 효과의 차이가 있어, 각각의 특성에 따라 종류와 기간을 선택할 수 있다고 명시했다. 약제로는 비스포스포네이트(Bisphosphonates), 데노수맙(Denosumab), 테리파라티드(Teriparatide) 등을 언급했다.

만성 질환과 영양 관리에서는 △내과적 질환 △골절 위험도를 높이는 약제 복용 △파킨슨병 △치매 환자 등으로 분류해 2차 골절 예방을 위한 조치를 제시했다. 골절 환자의 영양관리에서는 영양 지원의 중요성과 환자 모니터링을 강조했고, 골절 예방을 위해 칼슘과 비타민D를 함께 섭취할 것을 권장했다. 아울러 골다공증, 근감소증 환자의 영양관리에 대해서도 언급했다.

- 골절 환자 데이터베이스 구축 필요

끝으로 지침에서는 FLS 목적 달성 평가를 위해 발견한 모든 골다공증성 골절 환자 기록을 데이터베이스에 저장해야 한다고 강조했다.

그 예로 영국의 고관절골절데이터베이스(National Hip Fracture Database, NHFD)을 들며 이를 통해 골다공증성 골절의 임상적, 조직적 문제점을 찾아 해결할 수 있다고 명시했다.

이어 한국도 데이터베이스 구축이 필요하다고 강조했다. 웹기반의 정보 저장으로 경제적이고 지속적인 피드백과 서비스 모니터링이 가능하다는 이유다.

다만 사망률이나 수술 지연 기간, 치료 비용 등은 정기적인 감시 및 피드백이 이뤄지도록 별도 위원회를 통해 감시할 것을 권고했다.

다음은 한국형 FLS 프로그램 개발과 도입에 대해 대한골대사학회 FLS 연구이사인 중앙의대 하용찬 교수(중앙대병원 정형외과)와 나눈 일문일답.

▲ 중앙대병원 정형외과 하용찬 교수

- FLS 연구 위원회에서는 무슨 일을 하고 있나?

FLS의 국내 도입을 위해 가이드라인을 만들고, 전문 코디네이터 교육 프로그램 개발 및 관련 시범사업을 시행하고 있다. 궁극적으로 한국형 FLS 프로그램의 경제성 효과를 입증해 보험 급여가 되는 프로그램으로 정착되도록 노력하고 있다.

- FLS 국내 도입을 추진하게 된 배경은?
우리나라는 골다공증 약제에 대해 보험 규정이 좋은 여건을 갖추고 있다. 가령, 골다공증성 골절 환자는 골밀도 지수와 상관없이 3년간 골다공증 치료제 급여가 적용된다. 또한 모든 자료가 전산화돼 있는 점을 잘 활용한다면 보다 효율적으로 FLS를 운영할 수 있기에 추진하게 됐다.

- FLS 국내 도입에 있어서 가장 큰 장애 요인은?
현재 국내 골다공증 검진율은 (50~70세 여성 기준)30%에도 미치지 못하는 등 저조한 상황이다. 2차 골절 예방관리 시스템에 대해 국가적인 이해가 부족하다.
FLS를 한국에서 구현하려면 1차 골절 치료 매뉴얼과 2차 예방 관리 체계를 잘 갖추고, 데이터베이스 구축 및 지속적인 자료 수집과 피드백이 이뤄져야 한다. 이를 위해 의료진 협업, 데이터베이스 관리 인력, 데이터 수집 전문 간호사와 코디네이터가 필요하다.

- 한국형 FLS 시스템 개발은 현재 어느 정도 진행됐나?
FLS 프로그램 표준화를 위한 가이드라인은 올 10월 말에 발간할 예정이다. 또한 병원 단위의 시범 사업을 통해 가능성을 확인하는 단계에 있다.
한국형 FLS 프로그램은 전자의무 기록 시스템을 통한 알람 서비스를 활용해 골다공증 진단 및 치료를 유도하는 방식으로 개발하고 있다. 궁극적으로는 전문 코디네이터 중심의 FLS 프로그램으로 정착돼야 한다. 프로그램의 확립을 위해 2~3년 정도 소요될 것으로 예상한다. 정책 관련 기관 및 단체와 지속 협의해 국내에 정착되도록 노력할 것이다.

- 유관학회와의 협력은?
현재 국제 골다공증 재단 및 취약골절네트워크(Fragility fracture network)와 함께 국제적 표준에 적합한 프로그램을 개발하고 있다. 또한 국내 학회와의 협력을 위해 노력하고 있다.


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