꼭 필요한 치료적 비급여는 급여전환
[메디칼업저버 신형주 기자] 과잉 우려가 있는 비급여들을 관리하기 위해 본인부담 95%인 관리급여가 신설되고, 꼭 필요한 치료적 비급여는 최대한 급여로 전환된다.
정부는 19일 제8차 의료개혁특별위원회를 개최하고, 의료개혁 2차 실행방안을 의결했다.
실행방안 중 비급여 적정 관리 실손보험 개혁안에 따르면, 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험 급여 전환을 적극 추진한다.
특히 중증·필수의료 분야를 중심으로 행위·치료재료·약제 등 급여 전환이 필요한 항목을 지속적으로 발굴한다는 것이다.
중증·응급·희귀 환자 치료에 필수적이고 대체 곤란한 혁신성 높은 신의료기술 등은 비용효과성을 폭넓게 인정해 신속하게 급여로 전환할 방침이다.
과잉우려 비급여에 대해서는 가격, 진료기준 등 관리체계를 신설한다. 이를 위해 선별급여제도 내 관리급여를 신설해 가격과 진료기준을 설정하고 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용한다.
합리적 가격과 진료기준을 설정해 환자들이 관리급여 항목을 의학적 안전성·효과성을 담보할 수 있는 수준에서 적정 가격으로 이용할 수 있도록 한다는 것이다.
관리급여 대상 선정방식에 따르면, 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비·진료량 및 그 증가율, 가격편차 드이 크거나 환자안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목이 선별된다.
이후 치료 필수성, 대체가능성, 오남용가능성 등을 종합적으로 고려해 제한적으로 관리급여 대상으로 선정하고, 관리급여 항목별 가격·진료기준 등을 최종 확정한다.
5년 정도 일정 기간이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정할 계획이다.
사용 중인 비급여 중 안전성에 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 것으로 판단되는 항목을 재평가할 수 있는 근거도 마련된다.
특히, 신의료기술 평가 도입 이전부터 사용된 비급여 항목에 대해서도 재평가를 통해 사용 목적, 대상, 방법 등 사용범위를 명확하게 제시한다.
이에 따라 의료공급자나 이용자는 비급여가 사용범위를 벗어나지 않는지 확인할 수 있게 된다.
재평가 결과 안전성·유효성이 부족한 비급여가 신의료기술 목록에서 삭제되는 경우 비급여 목록에서 삭제하는 등 퇴출 기전을 마련한다.
미용성형이나 라섹 등 신체 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 실시·사용되는 행위·약제·치료재료는 비급여 대상인 점을 참고해 미용·성형목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 등에 한해 급여 제한을 확대한다.
다만, 의학적 필요성이 있어 통상적으로 이뤄지는 급여-비급여 병행진료는 현행처럼 급여를 인정해 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 한다는 것이다.
의료현장의 의견을 수렴해 영양주사와 같이 표준화된 코드‧명칭이 없는 선택비급여의 명칭‧코드를 표준화하고, 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시 표준코드·명칭 사용을 의무화한다.
또 (가칭)비급여 통합 포털을 구축해 비급여 항목별 가격뿐만 아니라 총진료비, 안전성‧유효성 평가 결과 등 의료 질 정보를 한 곳에서 쉽게 볼 수 있게 된다.
특히, 과잉 우려 큰 비급여에 대해서는 항목별 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명하고 동의서를 받도록 하는 등 환자 선택권을 강화한다.
비급여 보고 및 진료비 실태조사 등 비급여 자료 수집을 확대하고 신의료기술 평가를 통과해 시장에 신규 진입한 비급여를 등록‧관리해 비급여 사용 현황에 대한 모니터링을 강화해나간다.
앞으로는 국민건강보험법에 별도 장(章)을 신설하거나 (가칭)비급여 관리에 관한 법률을 제정하는 등 비급여 적정 관리를 위한 통합적‧체계적 법체계 정비를 추진한다.
비급여 진료비를 포함한 진료비 전체를 고려한 환산지수 산출방식 개편도 검토할 방침이다.
한편, 정부는 보편적 의료보장을 실시하는 건강보험의 취지를 존중하며 건강보험을 보완하는 역할을 충실히 수행할 수 있도록 실손보험 상품구조를 개편한다.
우선, 급여 본인부담분에 대해 실손보험의 자기부담률을 합리화한다.
입원의 경우, 중증이 많아 의료비 부담은 크고 남용 우려는 낮아 기존 4세대 실손보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지한다.
외래의 경우, 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률을 건강보험의 본인부담률과 연동해 본인부담 기능이 정상 작동할 수 있도록 개선한다는 것이다.
또, 이번 개혁을 통해 비급여에 대해 중증/비중증 특약을 구분해 가입자가 비급여 보장 여부뿐만 아니라 비급여 보장범위를 선택할 수 있게 된다.
앞으로는 중증/비중증 비급여 특약 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 보험가입자는 보험료 수준, 건강상태, 의료이용 성향 등에 따라 비급여 중증/비중증 특약 가입여부를 선택하고 보험료 부담을 경감할 수 있을 것으로 기대된다.
중증 비급여 특약의 경우, 건강보험 산정특례 질환 대상자 등 중증환자의 해당 질환 치료에 대해서는 현행 보장수준을 유지하면서 과도한 본인부담 발생 시 보험가입자에게 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도(상급종합병원‧종합병원 입원에 한정)를 신설해 가입자 보호를 강화한다.
비중증 비급여 특약의 경우, 과도한 보상으로 실손보험이 의료체계를 왜곡하거나 보험가입자에게 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 자기부담률 상향, 보장한도 축소 등 보장을 합리화한다.
이를 통해 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 보험가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 기대된다.
2013년도 이전 실손 가입자에 대해서는 희망하는 가입자에 한해 적정 금액을 전제로 한 계약 재매입을 추진한다.
이때, 충분한 설명과 상담, 상당한 숙려기간 부여, 철회권‧취소권 보장 등을 검토해 소비자의 권익 침해 우려를 최소화한다.
이를 통해 보험 가입자는 향후 예측되는 보험료 부담과 재매입 조건을 비교해 현재 판매 중인 상품으로 계약을 전환할 수 있게 된다.
앞으로 실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해서는 금융감독원이 의료계, 소비자단체, 전문가 등과의 협의를 통해 실손보험의 보장 대상이 되는 치료목적 비급여 시행기준 등 분쟁조정기준을 구체적으로 마련함으로써 보험금 지급 관련 예측 가능성이 높아질 것으로 기대된다.
보험가입자의 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인‧할증제를 지속 적용한다.
기존 4세대 실손보험은 보험료 갱신 전 1년간의 비급여 이용량에 따라 비급여 특약 보험료를 할증하고 비급여를 이용하지 않은 경우 할증금액을 활용해 보험료를 할인하고 있다.
이를 통해 가입자 간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다. 다만, 중증 비급여는 기존 4세대와 같이 할인·할증제가 적용되지 않는다.
보험가입자의 알권리를 두텁게 보장하고 실손보험 운영의 투명성을 강화하기 위해 보험사 전체의 경영실적 뿐만 아니라 실손보험사별 보험료수익, 보험손익, 사업비율, 손해율(위험‧경과‧합산) 등을 세대별로 공시한다.
소비자 편의를 위해 4세대뿐만 아니라 전체(1~4세대) 세대별 연령·성별·보험사별 보험료도 공시한다. 실손보험 적용 가능 여부 등에 대한 의료기관 광고 금지 규정을 구체화한다.