1차 의료기관에서 흔히 볼 수 있는 고중성지방혈증 치료의 필요성

국내 이상지질혈증 유병률

한국지질동맥경화학회 이상지질혈증 진료지침 5판에서는 국내 20세 이상 성인의 이상지질증혈 유병률이 약 48%로 나타나고 있다.

그 중 고중성지방혈증 유병률은 중성지방 기준을 200mg/dL로 설정했을 때 15%, 중성지방 기준을 150mg/dL로 설정했을 때 약 30% 수준으로 나타난다.

하지만 고중성지방혈증 치료율은 10% 전후로 보고되고 있어 임상현장에서 고중성지방혈증의 관리에 좀 더 관심을 가져야 할 것으로 보인다.

특히 인종적 측면에서도 한국인을 포함한 아시아인은 탄수화물 섭취, 유전적인 요소 등으로 인해 서양인보다 중성지방(TG)이 높고 HDL콜레스테롤(HDL-C)은 낮은 경향을 보이기 때문에(Circulation. 2014) 중성지방 관리가 더 강조되고 있다.

스타틴 치료 후 잔여 심혈관사건 위험

스타틴 치료는 다수의 연구에서 (LDL콜레스테롤)LDL-C 감소를 통한 심혈관질환 1차, 2차예방에 대한 선형 효과(linear effect)를 입증했다.

여기에 더해 최근에는 더 큰 폭의 LDL-C 감소를 강조하는 ‘lower is better’라는 개념이 제시되고 있고, 실제 임상에서도 LDL-C 강하에 초점을 맞추고 있다.

하지만 스타틴 치료로 LDL-C를 충분히 낮췄다 해도 심혈관질환 위험은 완전히 사라지지 않으며 상당 부분의 잔여 심혈관 위험이 남아있게 된다.

최근 PSCK9억제제를 사용해 LDL-C를 20mg/dL 수준으로 낮췄을 때도 심혈관질환 위험은 31% 정도만 감소했으며 잔여 심혈관질환 위험도가 70%정도 남아있는 것으로 나타났다.

이를 해결하기 위한 측면에서 중성지방도 잔여 심혈관위험 관리의 한 인자로 부각되고 있다.

Apo B

중성지방의 증가는 죽상동맥경화성 이상지질혈증(atherogenic dyslipidemia)을 일으키는 중요한 원인이다.

2형당뇨병, 대사증후군 그리고 비만 등의 환자에서 인슐린저항성이 증가하면 리포프로테인 리파아제(Lipoprotein lipase)의 활성이 증가되면서 유리지방산(FFA) 분비가 증가하고 이로 인해 간에서 중성지방 생성이 증가돼 중성지방이 풍부한 VLDL(TG-rich VLDL)의 분비를 증가시킨다.

TG-rich VLDL은 CETP(cholesteryl ester transfer protein)에 의해 중성지방은 HDL-C, LDL-C로 전달하고 콜레스테롤은 받아들여 결과적으로 small dense HDL, small dense LDL을 형성하게 된다.

Small dense HDL은 신장을 통해 배출돼 HDL은 감소되며, small dense LDL은 혈관이나 조직에 침착돼 심혈관 위험을 높이게 된다.

중성지방의 증가는 small dense LDL을 증가시키므로 동일한 LDL-C수치에서도 LDL 입자(particle)의 수는 증가되며 결국 LDL-C에 하나씩 존재하는 Apo B의 수치도 증가하게 되므로 최근에는 Apo B가 심혈관질환 위험도의 중요한 지표로 언급되고 있다.

또한 미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인(Endocr Pract. 2012)에서도 Apo B를 LDL-C치료에 대한 성공여부를 판정하는 지표로 권고했고, 총콜레스테롤보다 Apo B가 심혈관질환 위험과 더 높은 연관성을 보인다는 점도 언급했다

잔여 콜레스테롤 (Remnant Cholesterol)

콜레스테롤은 대부분 LDL, HDL에 존재하지만, VLDL, IDL, 킬로미크론 잔유물(chylomicron remnant)에도 존재하고 있으며 여기에 포함된 콜레스테롤도 심혈관질환 위험과 연관이 있는 것으로 알려져 있다.

이런 잔여 콜레스테롤 수치는 총콜레스테롤에서 HDL-C, LDL-C 수치를 빼서 얻을 수 있는데, 결과적으로 중성지방이 증가할수록 잔여 콜레스테롤이 증가되며 이는 동맥경화성 심혈관질환과 뇌졸증의 위험도를 증가시킨다고 알려져 있어 생활습관, 대사증후군, 당뇨병, 염증, Lp(a) 등과 함께 잔여 심혈관질환 위험의 원인 중 하나로 다뤄지고 있다.

페노피브레이트

중성지방을 떨어뜨리는 대표적인 약물은 페노피브레이트 제제다. 페노피브레이트의 심혈관 혜택은 무작위 대조군 임상시험(RCT)인 FIELD, ACCORD-Lipid 연구와 국내 리얼월드 연구인 FOCUS-TG, ECLIPSE-REAL Ⅰ·Ⅱ 연구에서 확인된 바 있다.

최근 피브레이트 제제로 진행한 12개 RCT를 메타분석한 결과(European Journal of Preventive Cardiology. 2024)가 발표됐는데, 그 결과 피브레이트 제제는 주요 심혈관 위험을 통계학적으로 유의하게 10% 이상 낮춰준 것으로 나타났다.

이 연구에서 2000년도 이전에는 피브레이트가 효과가 있다는 결과들이 주로 발표됐지만, 2000년도 이후에는 긍정적인 결과가 제시되지 않는 것으로 나타났다.

이와 관련해서는 2000년 이후에는 대부분의 환자에서 스타틴을 사용하게 되면서 페노피브레이트의 효과가 어느 정도 상쇄됐을 것으로 설명하고 있다.

기대를 모았던 FIELD, ACCORD-Lipid 연구에서도 이런 흐름이 나타났으며 통계학적으로 유의한 결과를 나타내지는 못했다.

그렇지만, 하위분석에서는 중성지방 수치가 높고 (204mg/dL 이상) HDL-C 수치가 낮은(34mg/dL 이하) 환자에서 심혈관 위험도를 35%까지 낮춘 것으로 나타나 이런 환자에게는 좀 더 적극적인 사용을 고려해 보아야 할 것으로 생각된다.

국내 임상근거

국내에서 진행된 FOCUS-TG 연구는 중성지방 150mg/dL 이상인 환자들을 페노피브레이트군과 비사용군으로 분류해 비교한 사례로, 모든 원인의 사망 위험과 심혈관질환의 발생이 페노피브레이트군에서 유의하게 감소한 것으로 나타났다.

그리고 이러한 효과는 당뇨병 유무와 관계없이 나타났으며 특히 페노피브레이트를 1년 이상 사용한 군에서만 효과를 나타내 지속적인 사용의 중요성을 잘 보여주는 결과를 얻었다.

ECLIPSE-REALⅠ 연구는 국민건강보험공단 자료를 이용해 대사증후군 환자를 대상으로 스타틴 단독요법과 스타틴 + 페노피브레이트 병용요법을 비교했다.

그 결과 병용요법군에서 심혈관사건 복합 위험도가 26% 유의하게 낮았으며, 특히 저HDL-C 및 고중성지방 환자군에서는 위험도가 36% 감소로 나와 더 좋은 결과를 보여줬다.

ECLIPSE-REAL Ⅱ 연구도 국민건강보험공단 자료를 이용했으며 스타틴을 복용 중인 30세 이상 대사증후군 환자를 페노피브레이트 투여군과 오메가-3지방산 투여군으로 나눠 비교했다.

연구에서 주요 유해 심혈관사건(MACE) 복합빈도를 본 결과, 페노피브레이트군이 오메가-3지방산군 대비 MACE 복합 위험이 21% 더 낮게 나와 페노피브레이트가 오메가-3지방산보다 더 효과적인 것으로 나타났다.

그리고 이 연구에서 오메가-3의 사용량이 대부분 2g 이하로 국내환자에서 오메가-3의 사용량이 충분하지 못한 것으로 나타났다.

실제 임상에서 복용의 불편함과 비용문제로 힘든 것이 사실이지만 사용한다면 충분한 용량을 사용해야 할 것으로 보인다.

Dyslipidemia Guideline

국내 진료지침에서는 중성지방 150mg/dL를 정상 기준으로 제시하고 있다. 150-199mg/dL은 경계, 200-499mg/dL은 높음, 500mg/dL 이상은 매우 높음으로 정의하고 있다.

500mg/dL 이상일 때는 췌장염의 위험이 증가되기 때문에 바로 약물치료와 함께 생활습관개선을 권고했고, 약물로는 페노피브레이트나 오메가-3지방산을 제시했다.

200-499mg/dL인 경우에는 심혈관 위험도를 평가해서 생활습관개선과 스타틴 치료를 먼저 시행하고 그 후에도 중성지방이 200mg/dL 이상일 때는 페노피브레이트나 오메가-3지방산을 권고했다.

보험급여 기준으로는 500mg/dL 이상이면 바로 약물요법을 시행할 수 있고, 심혈관 위험인자가 있거나 당뇨가 있는 경우에는 200mg/dL 이상이면 약물요법을 시행할 수 있다. 

공복 vs. 비공복 중성지방 평가

중성지방을 측정하는 시점에 따른 차이도 보고되고 있다. 정상인의 경우 식사 후 중성지방 변동이 적고, 식후 4시간에 최대 수치가 된다.

하지만 공복혈당장애나 2형당뇨병이 있는 경우에는 식후 중성지방이 크게 증가하고, 식후 5시간에 최고 수치가 된다.

이런 차이가 심혈관질환 위험에도 영향을 미칠 수 있다는 의견들이 제시되고 있고, 같은 선상에서 비공복 상태의 중성지방이 중요하다는 연구들도 발표돼 왔다.

Women`s Health Study에 참여한 환자들을 대상으로 평균 11.4년 추적관찰한 결과 비공복 중성지방은 기존의 전통적인 심혈관 위험인자, 다른 지질 수치 그리고 인슐린저항성 지표와 독립적으로 심혈관사건 발생과 연관성을 보였지만 공복 중성지방은 연관성이 적은 것으로 나타났다.

임상현장에서 공복 중성지방 측정을 주로 시행하고 있지만, 환자들이 금식을 하지 못하는 경우도 많기 때문에 비공복 측정도 고려할 수 있고, 특히 식후 2-4시간 수치가 심혈관질환 위험과 가장 높은 연관성을 보였기 때문에 이 부분 역시 감안하여 임상에 적용할 수 있겠다. 

Q. 임상현장에서 체감하는 이상지질혈증 및 고중성지방혈증 유병률은?

김한별  국내 이상지질혈증 유병률은 일반인에서 48%, 당뇨병 환자에서는 80% 전후로 높게 나타나고 있다.

국민건강검진 항목에 고지혈증이 포함돼 있어서 건강검진에서 먼저 진단되는 경우가 많지만, 고지질혈증은 대부분 무증상이므로 혈액검사를 하지 않으면 진단이 어렵다.

게다가 고위험군이 아닌 경우 검사 및 관리를 명확하게 하지 않는 경우도 많을 것으로 생각한다.

고중성지방혈증 유병률은 15%로 보고되고 있다. 게다가 우리나라 환자들의 경우 HDL-C가 낮으면서 중성지방이나 LDL콜레스테롤(LDL-C)이 높아지는 복합형 이상지질혈증 환자들이 인종적인 특징과 함께 나타나고 있어서 중성지방 관리의 필요성이 더 강조되고 있다.

윤태승  최근 발표된 대한당뇨병학회 Fact Sheet에서는 청년 당뇨병 환자의 비만 동반율이 높은 것으로 나타났다. 실제 임상현장에서 20-30대 환자 중 상당 수의 많은 환자들이 비만을 동반하고 있어 비만 동반 당뇨병 환자 증가를 피부로 느끼고 있다.

특히 중성지방과 비만은 매우 밀접한 연관성을 가지고 있어 유병률은 지속적으로 증가할 것으로 보이며, 1차 의료기관에서는 보다 적극적으로 대응하는 것이 중요하다고 생각한다.

윤석기  공감하는 부분이다. 과거에 비해 국내에서는 식사습관의 서구화에 맞추어 복부비만, 인슐린저항성, 비만한 당뇨병, 고 LDL콜레스테롤, 고 중성지방, 저 HDL콜레스테롤을 동반하는 복합형 이상지질혈증 환자가 상당히 많을 것으로 생각해 볼 수 있다.

이러한 복합형 이상지질혈증 환자는 죽상동맥경화증성 이상지질혈증으로 불리며, 죽상동맥경화성 심혈관질환과의 상관관계에 대해 주의 깊게 살펴보아야 한다. 1차 의료기관에서 환자 선별에 더 관심을 기울여야 한다고 본다.

특히 과거에는 마른 당뇨병 환자 이야기를 했다면, 최근에는 복부비만을 동반한 젊은 당뇨병 환자들이 증가하고 있기 때문에 상황의 변화를 잘 확인하는 것이 필요하다.

Q. 임상현장에서 페노피브레이트를 어떻게 적용하고 있는가?

신동우  콜레스테롤이 같이 상승한 경우에는 스타틴 제제부터 사용할 수 있지만 심혈관 위험이 높지 않은 환자에서 중성지방만 단독으로 상승한 경우 페노피브레이트를 바로 적용할 수 있을 지에 대한 연구는 아직 많지 않은 것 같다.

심혈관 위험이 높은 경우에는 생활습관 개선 후에도 중성지방이 지속적으로 높다면 사용을 적극 고려한다.

그러나 실제 임상현장에서는 심혈관 위험이 높지 않은 젊은 비만환자의 경우에도 생활습관 개선이 힘든 경우가 많고 지속하기도 힘들어 페노피브레이트 제제을 고려하는 경우가 점차 증가하고 있는 것 같다.

윤태승  중성지방이 높은 경우 대부분은 바로 약물요법 시행을 권고하지 않지만, 생활습관 개선이 어려운 환자의 경우 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)에 초점을 맞춘다면 페노피브레이트 등의 약물 요법을 보다 적극적으로 고려해야 된다고 본다.

Q. 국내 중성지방 평가 기간 및 기준은 조정할 필요가 있는가?

신동우  건강검진에서 콜레스테롤과 중성지방을 평가하는 기간이 2년에서 4년으로 변경이 되었는데, 측정주기의 증가로 환자의 중성지방 등 지질 상태를 확인하고 치료하는데 어려움을 줄 수 있는 부분이 있다고 생각한다.

윤석기  건강검진에서 콜레스테롤과 중성지방을 평가하는 기간은 건강검진의 추가항목에 따른 비용 대비 효과 문제로 조정된 것으로 알고 있다. 이에 학회 등에서 꾸준하게 콜레스테롤 평가가 중요하다는 점을 강조하고 있다.

특히 젊은 인구층의 비율이 높기 때문에 국민건강영양조사, 심평원 자료 등을 근거로 건의하고 있다.

여기에 더해 중성지방 치료기준의 경우 다른 질환이 없으면 중성지방이 500mg/dL 이상일 경우, 당뇨병이나 심혈관질환이 있으면 200mg/dL 이상일 경우 중성지방 치료가 보험적용이 된다. 개인적으로 이 기준이 더 낮아져야 한다는 생각이다.

윤태승  1차 의료기관에서 환자를 전반적으로 관리한다는 측면에서 보면, 중성지방의 치료 기준을 보다 낮게 하는 것이 더 좋을 것 같다.

게다가 아시아인이 서양인보다 중성지방이 평균적으로 더 높게 나타나기 때문에 보다 더 적극적으로 조절해야 할 필요가 있다고 본다.

관련 연구를 통해서 중성지방 500mg/dL 이상을 약물치료 시작 기준으로 권고하고 있지만, 임상현장에서는 350~400mg/dL도 높은 수준으로 본다.

앞에서 이야기된 것처럼 환자들의 생활습관개선이 생각 보다 어렵기 때문에 조금 더 빠른 시점부터 약물치료가 필요 하다고 생각한다. 

김한별  FIELD, ACCORD-Lipid 연구 등에서는 중성지방 기준으로 145~150mg/dL을 적용하고 있는데, 가이드라인에서 200mg/dL이라는 기준을 제시하고 있다는 점은 조정의 여지가 있다고 본다.

신동우  중성지방 치료의 중요성이 많이 부각되면서 약물요법을 시작하려고 해도 실제로는 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 환자들은 기존에 복용하고 있는 약물들도 많기 때문에 복용약물 개수에 부담을 느끼는 경우가 많다.

이런 점을 감안해서 환자에게 높은 중성지방 수치의 위험성과 치료 필요성에 대해 충분히 설명하고 동의를 구하는 일도 중요하다고 본다.

윤석기  MIRACL 연구결과에 따르면 중성지방 195mg/dL 초과 환자군은 135mg/dL 이하 환자군에 비해 급성관상동맥증후군(CAD) 발생 후 심혈관사건의 단기 위험이 50% 증가했다.

이러한 근거를 기번으로 중성지방 치료에 대한 기준을 쉽게 바꿀 수는 없겠지만, 심혈관질환 위험이 있는 환자에서는 150mg/dL 이상의 기준은 가져갈 수 있다고 본다.

스타틴 단독으로 이상지질혈증 치료 후에도 중성지방 상승이 지속되는 경우 중성지방 치료약물을 추가하는 경우 약물의 개수가 늘어나는 부담이 있다.

이 경우 스타틴/페노피브레이트 복합제로 극복할 수 있다고 보지만, 현재의 스타틴/페노피브레이트 복합제에서는 스타틴의 강도가 약하다는 점은 개량이 필요하다고 본다. 

Q. 임상현장에서 Apo B의 측정은 어떻게 하고 있는가?

김한별  급여 등의 현실적인 문제로 인해 중요성에 비해 실제 임상현장에서 많이 시행하지 못하고 있다.

1차 의료기관에서는 혈관질환을 확인하기 위한 검사들을 시행하고 있어서, 스크리닝에서 발견된 일부 고위험군 환자들에게만 선별적으로 시행하고 있다.

윤태승  모든 환자에게 루틴으로 시행하지는 않고 있다. Apo B는 small dense LDL 콜레스테롤이 많이 포함된 경우에 보다 중요한 의미를 가지는데, 중성지방 평가를 통해 간접적으로도 예측해 볼 수 있다.

1차 의료기관에서 Apo B까지 측정하게 될 경우 환자에게 경제적인 부담이 될 수 있어 개인적으로는 중성지방이 높은 경우 LDL-C를 조금 더 적극적으로 조절하는 전략으로 대체하고 있다. 

신동우  실제 Apo B 관련해 국내 자료도 충분하지 않은 상황이고, 보험급여 기준도 애매하게 제시돼 있다. 이에 환자의 Apo B를 주기적으로 측정하지는 않지만, 조금 더 고민하고 관심은 가져야할 부분으로 보고 있다.

윤석기  임상현장에서 많이 측정하고 있지는 않지만 중성지방 수치가 높은 환자에서는 일부 확인하고 있다. 개인적으로 많이 고려하는 내용은 총콜레스테롤에서 HDL-C를 뺀 non-HDL 콜레스테롤 수치를 보고 치료 여부를 결정한다.

중성지방이 200mg/dL 이상일 때 non-HDL-C를 확인해 타깃을 설정하는 방법으로, 간접적으로 Apo B를 예측하고 있다.

한편 Apo-B 검사의 횟수가 많지 않으면 보험 삭감의 우려는 없지만, 일률적으로 검사를 시행할 경우 삭감 가능성이 있다. 아직까지는 일반적으로 시행하기에는 한계가 있다.

신동우  추가적으로 잔여 콜레스테롤도 전반적인 콜레스테롤 관리 측면에서 고려해야 한다고 본다. 죽상동맥경화성 콜레스테롤 중 LDL-C는 대부분 잘 관리되고 있다.

이에 반해 중성지방을 반영하는 VLDL-C, IDL-C 등에 대해는 관심이 크지 않은 것이 사실이다.

이런 점에서 중성지방의 증가를 반영할 수 있는 잔여 콜레스테롤의 측정과 관리도 잔여 심혈관위험 관리측면에서 더 관심을 가져야 할 것으로 보인다.

Q.  페노피브레이트의 주요 임상결과들은 어떻게 해석해야 하는가? 또 중성지방 수치 조절 시 중단할 수 있는가?

윤석기  FIELD, ACCORD-Lipid 연구와 함께 페노피브레이트에 대한 국내 연구로 FOCUS-TG 연구도 많이 언급되고 있다.

최근 발표된 FOCUS-TG 연구는 일반적인 한국인을 대상으로 진행됐다(Kim KS, et al. Metabolism. 2022).

FOCUS-TG 연구는 2010년~2017년 국민건강정보 데이터베이스(NHID)에서 스타틴을 복용하고 있고, 중성지방 수치가 150mg/dL 이상인 환자 자료를 선정해 페노피브레이트 복용군과 비복용군을 비교했다.

심혈관질환의 과거력이 있는 환자와 1년 이내에 심혈관질환이 있었던 환자를 제외했고, 당뇨병을 동반하지 않은 환자의 비율이 73.35%로 고위험군의 비율이 비교적 적었다.

Fenofibrate 복용군과 비복용군 각각 27만 7천여 명을 대상으로 나이와 성별에 따라 1:1 매칭했다. 평가변수는 모든 원인에 의한 사망과 심혈관질환, 심근경색, 허혈성 뇌졸중 발생 위험이었다.

분석결과에 따르면, fenofibrate 복용군은 비복용군 대비 모든 원인으로 인한 사망 위험은 17.4%(HR 0.826; 95% CI 0.898-0.952; P＜0.0001), 심혈관질환 발생 위험은 7.1%(HR 0.929; 95% CI 0.898-0.962; P＜0.0001) 감소했다.

또한 하위 분석에서 당뇨병 및 대사증후군 동반 유무와 관계없이 모든 원인으로 인한 사망과 심혈관질환에 대해 일관된 임상적 효과를 보였다.

특히 주목할 점은, 페노피브레이트 복용기간에 따른 분석결과다.

페노피브레이트를 1년 이상 복용했을 때 비복용군 대비 모든 원인으로 인한 사망 위험이 38.2%(HR 0.618; 95% CI 0.587-0.650) 감소하는 효과를 보인 반면, 1년 미만으로 복용한 환자에서는 이러한 유의성이 나타나지 않았다

김한별  약물요법과 함께 생활습관개선이 같이 진행될때 결과적으로 중성지방이 감소됐다고 판단할 수 있다.

하지만 임상현장에서 생활습관 조절을 철저히 시행하는 환자의 비율이 매우 낮고, 약제를 중단한 경우에도 대부분 다시 베이스라인 수준으로 증가하는 것을 경험했다.

이에 중성지방을 조절하기 위해 페노피브레이트를 지속 사용하고, 심혈관 위험을 확인해 스타틴과 병용하고 있다.

윤태승  치료 중단 여부는 생활습관이 확실하게 개선돼 페노피브레이트 치료 후 중성지방 수치가 약물치료 후 기대치 보다 더 큰 폭으로 감소하게 되면 중단도 고려해 본다.

하지만 중성지방은 인슐린 저항성과도 밀접한 연관성을 보이기 때문에 당뇨병 환자의 경우에는 유지하는 경우가 더 많다.

신동우  개인적으로 페노피브레이트는 안전한 약물이라고 생각한다. 신장 관련 이상반응에 대한 부분이 언급되고 있지만, 실제로 경험은 없다. 위장관계 이상반응을 환자가 호소하는 경우도 있었지만, 약물을 중단할 정도는 아니었다.

일반적으로 약제는 한번 시작을 하면 수치의 큰 변화나 문제가 없다면 유지를 하는 편이며 특히 당뇨병 환자에서는 지속적으로 사용하려고 노력하고 있다.

윤석기  다양한 피브레이트 계열 약물들이 있는 가운데 개인적으로는 페노피브레이트 사용으로 인해 크레아티닌이 상승하면서 추정사구체여과율(eGFR)이 감소하는 경우를 접하고 있다.

보통 사용 후 6주 정도에 크레아티닌이 증가한다고 설명돼 있어서 1-2개월 후 확인이 필요하다고 본다.

드물게 급격하게 증가하는 환자들도 있다. 이런 경우 약물투여를 중단하면 다시 감소하기 때문에, 이후 다시 약물요법을 시도한다.

단 피브레이트로 인해 신장기능이 감소할 환자를 선별할 수 있는 방법이 없고 기전도 명확하지 않아서, 신장기능이 급격하게 감소하는 환자를 경험하면 사용하기가 조심스러울 수 있다.

그럼에도 최근 연구들에서 페노피브레이트가 신장에 안전하다는 결과가 제시되고 있고, 장기간 복용해도 문제없다는 결과들도 나오고 있다.

이에 6개월 투여, 6주의 변화를 평가하는 방향 등으로 접근하면 페노피브레이트에 대한 우려를 낮출 수 있을 것으로 생각된다.

윤태승  페노피브레이트 치료에 따른 신장기능의 영향에 대해서는 고민되는 부분이다. 신장기능 감소의 정확한 기전은 모르지만 사구체 압력 증가, 크레아티닌 배설 억제, 근육분해 산물의 신장배설 등을 통해 진행되는 것으로 설명하고 있다.

신기능 저하는 6주에서 6-8개월까지도 보고가 있다. 그러나, 대부분은 가역적으로 나타나는 경우가 많다.

최근 연구결과에서는 페노피브레이트의 안전성에 힘을 더 실어주고 있어 큰 문제가 없다면 페노피브레이트 사용을 유지하려고 노력한다.

Q.  페노피브레이트의 미세혈관합병증에 대한 효과는?

윤태승  페노피브레이트는 FIELD, ACCORD 하위분석 연구에서 당뇨병성 망막증에 대한 혜택을 모두 보여 주었고, 최근 NEJM 발표된 LENS 연구도 당뇨병성 망막병증, 황반병성 진행 위험을 위약군 대비  감소 결과를 보여 주어 미세혈관합병증에 대한 효과가 있다고 생각한다.

윤석기  2024년 발표된 LENS 연구(NEJM Evid.2024)는 스코틀랜드 국가당뇨병안구검진프로그램에 참여했고, 증상이 경미해 의뢰가 필요하지 않은 당뇨병 망막병증 또는 황반변성 성인환자 1만 1000여명을 대상으로 진행했다.

환자들을 페노피브레이트군 또는 위약군으로 나누고 4년간 추적관찰한 결과, 페노피브레이트군에서 22.7%, 위약군에서 29.2%가 의뢰가 필요한 당뇨병 망막병증 또는 합병증으로 진행됐거나 이애 대한 치료가 필요한 것으로 나타났다.

이러한 연구를 기반으로 향후 가이드라인에 당뇨병성 망막병증 예방을 위한 약물로 페노피브레이트가 이름을 올릴 수도 있을 것으로 보인다.

이를 통해 페노피브레이트가 단순히 중성지방 감소뿐만 아니라 심뇌혈관질환 예방, 미세혈관합병증을 예방할 수 있는 약물로 발돋움할 수 있을 것으로 전망한다. 

신동우  국내에서 진행된 ECLIPSE-REAL 연구에서도 당뇨병성 망막증을 12% 유의하게 감소시키는 긍정적인 결과를 보였다.

특히 당뇨병성 망막병증은 관리가 어렵고 적용할 수 있는 치료전략도 거의 없는 합병증이여서 치료전략의 가능성이 제기됐다는 점에서 의미가 있다고 본다.

Q. 비공복 중성지방 평가를 시행하는 비율은?

김한별  변수를 줄이기 위해 공복 중성지방 측정을 주로 시행하고 있다. 하지만 환자들이 공복을 지키지 않고 내원하는 경우에는 식후 측정을 시행하고 있다. 전반적으로 공복 측정은 60%, 비공복 측정은 40% 정도다.

윤태승  중성지방 자체가 변동성이 크지만, 비공복 중성지방이 높게 나타나면 위험도가 높은 상태라고 본다.

개인적으로는 비공복 중성지방 상승 기울기가 중요하다고 본다. 당뇨병 환자들의 경우 정상인과 비교시 보다 가파르게 상승하는 경향을 보이며, 일반적으로 식후 3-5시간에 최고 수치를 보인다.

신동우  개인적으로 환자들에게 1년 1회의 혈액검사, 합병증 검사를 하도록 설득하고 있다. 실제로 임상에서는 공복시에만 검사하려고 하면 검사가 지연되거나 검사시기를 놓치는 경우도 많은 것 같다.

그래서 여러 요인을 고려해 부득이 한 경우는 식후검사도 하고 있다. 다행이 식후 중성지방의 유용성이 알려지면서 식후 검사의 필요성도 있으므로 환자 상황에 맞게 검사를 진행하면 되지 않을까 한다.

윤석기  인슐린 치료를 받거나 저혈당 위험이 있는 당뇨병 환자의 경우 공복 시점에 측정하기가 쉽지 않다.

공복일 경우 진단 시에는 공복상태에서 샘플을 확인해야 하지만, 추적관찰이 목적이라면 반드시 공복 상태에서 검사해야 하는 것은 아니다.

실제 임상에서도 비공복 중성지방 측정을 시행하면서 인슐린 치료를 받거나, 저혈당 위험이 있는 환자들을 평가하는데 도움이 되고 있다.