부천세종병원 내분비내과 김종화 과장
당뇨병 치료 목적인 합병증 예방 효과 우수…다양한 약제와 병용에 적합
심혈관 질환 위험 환자 포함한 연구로 임상 현장에 더 쉽게 적용 가능
- 최근 당뇨병 관리에서 SGLT-2 억제제가 주요 전략으로 제시되는 배경은?
과거에는 당뇨병 치료제의 심혈관 질환 예방이나 재발 예방, 사망률 감소 효과와 관련된 연구가 없었다. 그런데 SGLT-2 억제제 중 엠파글리플로진 관련 임상 연구에서 심혈관 질환 재발 예방과 심부전 입원률 및 사망률 감소 효과가 처음 알려졌다.
이후 다른 SGLT-2 억제제들도 이런 효과가 있다는 연구 결과가 나오면서 미국과 유럽 당뇨병학회, 그리고 대한당뇨병학회 진료 지침이 바뀌었다. 근거가 되는 여러 임상 연구를 통해 전 세계적으로 진료 지침이 바뀌게 된 것이다. 이전 지침에서는 당뇨병 치료 약제 중 메트포르민을 먼저 사용하도록 했다.
그러나 이제는 당뇨병 환자 중 동반 질환, 심혈관 질환의 위험도가 있거나 심혈관 질환을 가지고 있는 사람, 심부전이 있는 사람, 만성 신장 질환이 있는 경우에는 SGLT-2 억제제를 사용하도록 하고 있다.
- 당뇨병 환자의 특징에는 어떤 것이 있으며, 이와 관련해 SGLT-2 억제제 처방이 가지는 이점은?
당뇨병은 혈당이 상승하여 여러 가지 합병증을 발생시킨다. 고혈당으로 인해 대혈관 합병증이 발생하면서 뇌혈관, 심장혈관, 말초혈관에 문제가 생기고 망막, 콩팥, 신경이 손상된다.
앞서 말했듯 과거에는 이런 대혈관 합병증을 예방하는 약제는 별로 없었다. 미세혈관 합병증은 혈당 조절을 잘 해주면 예방이 가능하고 지연을 시킬 수도 있는데, 대혈관 합병증에 있어서는 뚜렷한 효과가 있는 약제가 없었다.
그런데 SGLT-2 억제제가 심혈관 질환, 심부전, 신부전을 예방하고 지연시켜주는 효과를 보이면서 각광을 받게 됐다. 당뇨병 치료의 목적은 합병증 예방인데, 이러한 목적을 달성할 수 있는 약제가 나타난 것이다.
그리고 과거 우리나라에는 마른, 인슐린 분비가 부족한 당뇨병 환자가 많았으나 최근 국내 임상 연구를 보면 비만한, 인슐린 저항성이 있는 당뇨병 환자가 많아지고 있다. SGLT-2 억제제는 체중 감소 효과를 가지고 있기 때문에 늘어나는 비만한 당뇨병 환자 치료에 적합하다고 볼 수 있다.
- SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제 사용은 각각 어떤 환자에게 적합한가?
당뇨병 환자의 스펙트럼이 굉장히 다양해 당뇨병 진료 지침에서도 약물 사용 전 당뇨병 환자의 동반 질환을 평가하도록 하고 있다. 당뇨병 심혈관 질환이 있거나 그런 위험이 높은 경우, 심부전, 만성 신부전 등이 있는 환자에게는 SGLT-2 억제제를 사용한다.
DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제 모두 혈당 조절 시 발생하는 체중 증가 혹은 저혈당 문제를 해결할 수 있다. 그런데 SGLT-2 억제제는 감염이 발생하기 쉽기 때문에 처음 당뇨병 진단 시 요로 감염이 있는 사람들, 소변을 자주 보는 사람들에게는 적합하지 않다. 소변을 자주 보는 환자들은 감염, 탈수를 잘 관리하지 못하는 경우 치명적인 손상을 입을 수 있기 때문이다.
그리고 아주 드물게 혈당은 많이 높지 않지만 케토산증이 나타나는 경우가 있다. 이는 식사를 잘 하지 못했거나 케토제닉 다이어트를 한다거나, 술을 많이 먹거나, 수술을 받은 경우에 나타난다. 그런 과거력이 있는 환자들은 SGLT-2 사용이 적합하지 않다.
- SGLT-2 억제제와 병용하기 적합한 당뇨병 약제는?
SGLT-2 억제제는 다양한 약제와 병용하기 좋다. SGLT-2 억제제를 사용하면 기전적으로 케톤이 증가하는데, 이는 글루카곤 분비가 증가하기 때문이다. DPP-4 억제제는 글루카곤 분비를 억제시켜 SGLT-2 억제제와 보완 효과가 있다.
또 SGLT-2 억제제는 심부전을 확실하게 줄여주는 효과가 있는 반면 TZD는 심부전을 악화시킬 가능성이 있다. 그런데 TZD는 뇌졸중을 줄여주는 효과가 있어 서로 보완 효과를 가진다.
인슐린도 마찬가지다. 인슐린을 사용하면 혈당 조절은 잘 되지만 체중이 늘어난다. SGLT-2 억제제가 체중을 감소시켜 서로 보완되는 특성이 있다. 중요한 것은 당뇨병 환자가 어떤 동반질환을 가지고 있는지 평가해 환자에게 맞는 약제 조합을 사용해야 한다는 점이다.
다만 가장 편하게 쓸 수 있는 조합에는 DPP-4 억제제와 SGLT-2 억제제가 있다. TZD의 경우는 약제 사용에 있어 환자가 심부전이 있는지, 과거에 체중이 많이 늘었는지 등을 보고 사용해야 하는데 DPP-4 억제제는 특별히 부작용이 많지 않아 SGLT-2 억제제와 병용하기 좋다.
- SGLT2 억제제 중 다파글리플로진의 임상적 강점을 꼽는다면?
다파글리플로진은 임상 연구가 다른 약제와 다르다. 엠파글리플로진, 카나글리플로진 등 다른 연구 참가자는 과거에 심혈관 질환이 있었던 환자가 대부분이나, 다파글리플로진 관련 연구는 심혈관 질환 위험도가 있는 환자들이 많이 포함됐다. 이는 저희가 임상현장에서 많이 볼 수 있는 환자들이다.
임상 연구에 어떤 환자들이 포함됐느냐에 따라 저희가 연구 내용을 임상 현장에 적용해볼 수 있다. 다파글리플로진 관련 연구의 경우 다른 약제들과 달리 1차 예방 목적의 환자를 일부 포함하고 있고, 임상 현장에서 보는 환자들과 유사해 더 쉽게 적용할 수 있는 연구라고 볼 수 있다.
- SGLT-2 사용의 제한점은 무엇인가?
가장 큰 문제는 감염이다. 세균 감염, 진균 감염 등이 발생할 수 있다. 심한 경우 요로 감염이 심해져 패혈증으로 이어지는 경우도 있으며, 회음부 괴사가 일어나는 케이스도 보고 된다. 아주 심한 경우에는 사망에 이르기도 한다.
또 탈수가 발생할 수 있으며, 말초혈관 질환이 있는 경우 혈액순환에 약간 지장을 줄 수 있다. 말초혈관에 문제가 있어 족부 궤양이 발생한 환자들 같은 경우는 절단률이 높아졌다는 보고도 있어 부작용에 유의해야 한다. SGLT-2는 혈류량을 줄여줘 말초혈관, 뇌혈관으로 가는 혈류량이 감소할 수 있어 이런 부분을 고려하면서 약제를 사용해야 한다.
- 병용요법과 관련해 개선이 필요한 과제는?
SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제와 TZD 등 2제 병용 급여가 적용 되지 않아 사용에 제한이 있다. 학회에서는 2제 병용 급여 확대를 요구했으나, 국가에서는 재정 평가나 약제비를 고려해 일단 3제 병용 급여를 허용했다. 2제 병용 급여 문제를 앞으로 풀어가야 한다.
또 현재 GLP-1RA 보험 급여 기준은 설포닐우레아와 메트포르민 사용 후 목표에 도달하지 못했을 때 GLP-1RA을 병용할 수 있고, 인슐린 사용 후 목표에 도달하지 못했을 경우 GLP-1RA과 메트포르민을 병용할 수 있다. GLP-1RA과 TZD, SGLT-2 억제제 병용 관련해 굉장히 좋은 임상 연구들이 나와있는데, 현재 우리나라에서는 급여가 되지 않고 있어 확대될 필요가 있다.