2015년 한국지질·동맥경화학회가 발표한 '이상지질혈증 국내 데이터'에 따르면 30세 이상 성인 2명 중 1명이 이상지질혈증 환자다. 그만큼 진료 현장에서 이상지질혈증 환자를 자주 마주한다는 방증이기도 하다.

치료전략으로 '이상지질혈증 치료지침 제3판'에서는 생활습관 개선만으로 지질이 잘 조절되지 않는 환자들에게 스타틴 치료를 일차적으로 권고하고 있다. 하지만 임상에서는 스타틴만으로 지질이 잘 관리되지 않거나 증량 시 부작용이 나타나는 환자들이 있어 문제가 되는 상황이다.

이에 일차 의료기관에서 이상지질혈증 환자들을 마주하는 최우영 원장(최우영 내과)을 만나 최근 이상지질혈증 치료전략에 대해 들어봤다.

- 진료실에서 만나는 이상지질혈증 환자들의 특징은?

이상지질혈증은 성인 2~3명 중 1명에서 발견될 정도로 흔하다. 주로 남성, 40대 이상, 비만한 환자들이 많다. 특히 혈압 상승이 동반되거나 지방간과 관련된 간 수치가 상승하는 환자들에서 이상지질혈증이 많이 나타나며, 대부분 건강검진으로 우연히 발견된다. 고중성지방(TG)혈증 또는 저HDL콜레스테롤(HDL-C)혈증이 동반된 환자도 많은데, 간에서 콜레스테롤 합성에 문제가 있는 환자들이 3분의 2 정도다. 3분의 1은 건강관리 문제로 비만해지거나 탄수화물 식사 등 서구화된 식습관 때문에 후천적으로 유발된다. 

- 스타틴 치료전략 기준은?

환자들의 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 수치를 기준으로 치료를 결정하고 있다. 이상지질혈증 치료지침에서는 LDL-C가 190mg/dL 이상이면 치료를 반드시 해야 하며, 190mg/dL 미만이면 선별적으로 치료를 고려하도록 한다. 개인적으로 LDL-C가 160mg/dL 이상이면 스타틴 치료를 권하고 있다. 이들은 식사조절, 운동만으로 지질 관리가 잘 되지 않는다. 뿐만 아니라 시간이 지날수록 나이가 많아지면서 콜레스테롤 수치가 증가하고 심혈관질환 위험인자도 발생한다. 이런 경우 조기에 적극적으로 치료하는 게 좋다고 본다.
LDL-C가 130mg/dL 이상 160mg/dL 미만이고 심혈관질환 위험인자가 있는 환자들에게도 스타틴 치료를 권한다. LDL-C 130mg/dL 미만이면 식이조절과 운동을 먼저 권하지만, 당뇨병이 있거나 과거 뇌경색, 심혈관질환 등을 앓았던 이들이라면 적극적으로 치료하고 있다.

- 스타틴 단독요법 치료의 한계는?

고령자에서 근육통증 등 부작용이 나타나는 경우가 있다. 주로 근육병이 있었던 환자에서 나타나며, 만성질환이 동반된 환자에서도 발생한다. 부작용 발생 확률은 스타틴 용량을 늘릴수록 더 높아진다. 

문제는 부작용이 나타나면 환자들이 약물 복용을 꺼린다는 것이다. 뿐만 아니라 이상지질혈증 환자 중 3분의 2 이상은 증상이 없는데 콜레스테롤 수치가 높다는 이유로 약을 먹기 때문에 환자 순응도가 떨어진다. 환자 순응도를 높이기 위해선 꾸준히 내원하도록 하면서 혈관질환 및 합병증을 예방해야 생존율을 높일 수 있다는 점 등을 자주 설명해줄 수밖에 없다.

- 이러한 환자들에게는 대체 또는 보완요법으로 어떤 치료전략을 고려하는지?

스타틴 용량을 늘리기보단 병용요법 또는 복합제를 우선 고려하고 있다. 과거 대체약이 없을 때는 스타틴 용량을 마냥 늘리기만 했다. 하지만 최근

에는 병용요법 또는 복합제를 선호하는 추세다. 용량을 2배 늘린다고 환자 상태가 2배 더 좋아지지 않는 데다 환자가 힘들어하는 경우도 많다. 용량을 늘리기 부담스러우면 복합제로 치료한다. 부작용 우려가 적고 환자 순응도도 좋다는 장점이 있다. 

- 스타틴 병용 파트너로 어떤 약물을 선택하나?

과거에는 피브린산(fibric acid) 계열을 많이 썼다. 하지만 효과 면에서 만족스럽지 않았다. 니코틴산은 거의 쓰지 않는다. 오메가-3는 스타틴과 병용해봤지만 약제가 크고 먹기가 불편하다는 환자들이 많았고, 생각보다 LDL-C가 잘 조절되지 않았다. 

최근에는 스타틴과 에제티미브(ezetimibe) 복합제를 주로 처방하고 있다. 스타틴은 간에서 LDL-C 합성을 억제하고, 에제티미브는 음식에 포함된 콜레스테롤이 소장에서 흡수되는 것을 차단함으로써 간으로의 유입을 막는다. 이러한 작용을 통해 최종적으로 간에서 콜레스테롤 합성이 억제된다. 임상에서도 두 약물의 복합제로 치료 시 LDL-C와 TG 조절에 효과적이었다.

- 이상지질혈증이 동반된 당뇨병 환자에서 관리가 더욱 중요하다고 한다. 그 이유와 치료전략은?

당뇨병은 소혈관 및 대혈관 합병증 등을 일으킨다. 주로 동맥경화증을 일으키고 혈전을 생성시키면서 혈관을 막아버리기 때문에 문제가 된다. 

이상지질혈증도 혈관에 작용해 동맥경화증을 빠르게 진행시키고 혈전증 및 색전증을 유발한다. 즉 두 질환 모두 혈관에 작용하기 때문에 당뇨병 환자에게 이상지질혈증은 상당히 중요한 질환이다. 이에 임상에서는 당뇨병 환자의 LDL-C가 70mg/dL 이상만 돼도 치료를 시작하고 있다.

스타틴 치료 시 당뇨병 위험이 증가한다는 보고도 있지만, 부작용 위험보다 심혈관질환 예방에 대한 이점이 더 크다고 생각한다. 당뇨병 환자에서 이상지질혈증이 확인된다면 적극적으로 치료해야 한다. 이러한 환자들에게는 스타틴 치료를 먼저 시행한 후 3개월 정도 경과를 관찰하고 있다. 그 후에도 콜레스테롤이 조절되지 않는다면 피브린산 또는 에제티미브 병용을 고려한다.